วันนี้หมอมาแนะนำศาสตร์ที่เราใช้กันมาแสนนานแล้ว แต่คนไทยอาจจะยังไม่ค่อยรู้จักหรือไม่คุ้นเคย ปกติวิชามีบุตรยากเนี่ย ก็จะสังกัดอนุสาขาเวชศาสตร์การเจริญพันธุ์ (Reproductive Medicine) ซึ่งโดยตัวอักษรหมายถึงการรักษาหรือการทำให้ได้มาซึี่งการเจริญพันธุ์ด้วยการใช้ยารักษา ส่วนการรักษาอีกด้านหนึ่งที่เน้นการใช้การผ่าตัRมารักษาภาวะมีบุตรยาก นั่นก็คือศาสตร์ที่เราจะพูดถึงกันในบทความนี้ ศัลยศาสตร์การเจริญพันธุ์ (Reproductive Surgery) นั่นเองครับ ในประเทศไทยไม่ได้มีการประสิทธิประสาทวิชา Reproductive Surgery กันอย่างจริงจัง เนื้อหาก็จะแทรกไปกับหลักสูตร Reproductive Medicine แต่หมอที่จบ Reproductive Medicine ในประเทศไทยก็จะขาดความรู้ ประสบการณ์และทักษะการผ่าตัด Reproductive Surgery พอสมควร ส่วนการปฏิบัติงานของหมอส่วนใหญ่จะเป็นทาง Reproductive Surgery ซะเยอะ แล้วก็ในหัวหมอก็คิดว่าตัวเองเป็น Reproductive Surgeon ที่ทำงาน Reproductive Medicine ได้เป็นอย่างดี 555555 (หมอไปเรียนต่อด้าน Reproductive Surgery จาก the European Academy of Gynaecological Surgery ประเทศเบลเยี่ยม) 

ก่อนที่เทคโนโลยีการทำเด็กหลอดแก้วจะมีประสิทธิภาพ ผลสำเร็จสูง อย่างปัจจุบันนี้ การรักษาภาวะมีบุตรยากอาศัยการผ่าตัดเป็นวิธีรักษาเป็นส่วนใหญ่ ไม่ว่าจะเป็นการผ่าตัดเอาเนื้องอกมดลูกออก (myomectomy) การผ่าตัดแก้ไขท่อนำไข่ตัน ผ่าตัดแก้ไขผนังกั้นช่องในโพรงมดลูก (septoplasty) ฯลฯ โดยหลักการแก้ไขคือการทำให้โครงสร้างระบบสืบพันธุ์สตรีกลับมาทำงานได้ตามปกติ 

ต่อมาเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ทางการแพทย์ที่มีความก้าวหน้าและอัตราความสำเร็จที่เพิ่มขึ้น รวมทั้งการใช้เซลล์สืบพันธุ์บริจาค การตั้งครรภ์แทน ร่วมกับระบบแช่แข็งและละลายตัวอ่อนที่มีประสิทธิภาพสูง ทำให้ความนิยมในการรักษาภาวะมีบุตรยากด้วย ARTs พุ่งสูงขึ้นแบบก้าวกระโดด อย่างไรก็ตามจากข้อมูลอัตราการคลอดมีชีพจากการรักษาด้วย ARTs ในระยะ 10-15 ปีให้หลังค่อนข้างคงที่ แม้ว่าจะมีเทคโนโลยีต่าง ๆ ที่นำมากใช้กับการทำเด็กหลอดแก้วแทบทุกมิติ ทำให้ความสนใจในวิธีการรักษาเริ่มหันกลับมาที่การผ่าตัดอีกครั้ง

นวัตกรรมที่ถูกพัฒนาควบคู่ไปกับเทคโนโลยีทางแลปเด็กหลอดแก้วก็คือการพัฒนาของอุปกรณ์ที่ใช้ในการผ่าตัดที่เกี่ยวข้องกับ reproductive surgery ไม่ว่าจะเป็นระบบกล้องที่ให้ภาพคมชัดมากขึ้น ขนาดกล้องเล็กลง อุปกรณ์การผ่าตัดที่ทันสมัยที่ช่วยในการตัด ห้ามเลือด นอกจากนี้ขอบข่ายงานศัลศาสตร์การเจริญพันธุ์ที่กว้างขวางขึ้น ไม่ได้จำกัดอยู่ที่การแก้ไขโครงสร้างของระบบสืบพันธุ์สตรีเท่านั้น เช่น fertiity preservation การปลูกถ่ายมดลูก (uterine transplantation) เป็นต้น ทำให้บทบาทของ reproductive surgery ในทศวรรษที่่ผ่านมาเริ่มกลับมามีความสำคัญขึ้นอีกครั้ง

เนื้องอกมดลูก (Myoma, Fibroid)

เนื้องอกมดลูก (Fibroid, myoma uteri) เป็นเนื้องอกที่เกิดจากชั้นกล้ามเนื้อมดลูกที่ไม่ใช่เนื้อร้าย โอกาสเป็นมะเร็งน้อยมากเป็นเนื้องอกที่พบได้บ่อยที่สุดในระบบสืบพันธุ์สตรี โดยพบว่าสตรีในวัยเจริญพันธุ์อาจพบเนื้องอกมดลูกได้ถึงร้อยละ 50-80 

ผู้ป่วยที่มีเนื้องอกมดลูกอาจไม่มีอาการผิดปกติใด ๆ อาการที่เกี่ยวข้องกับเนื้องอกมดลูกขึ้นอยู่กับตำแหน่งของก้อนและขนาดของก้อน อาการที่พบบ่อยได้แก่ ประจำเดือนออกมากและนาน ปวดระดู ปัสสาวะบ่อย ฯลฯ​

ในผู้มีบุตรยาก เนื้องอกมดลูกอาจเป็นสาเหตุที่ทำให้มีบุตรยาก โดยเฉพาะตำแหน่งต่อไปนี้

1. เนื้องอกมดลูกอยู่ในโพรงมดลูก มีการเบียดโพรงมดลูก (FIGO 0-3 ดังแสดงในรูปภาพที่ 1A) พบว่าเนื้องอกมดลูกแบบนี้สัมพันธ์กับตำแหน่งรกเกาะผิดปกติ การแท้งบุตร รกลอกตัวก่อนกำหนด ส่วนนำทารกผิดปกติ รกเกาะต่ำ่และทารกโตช้าในครรภ์​ การรักษาที่แนะนำคือการผ่าตัดเอาเนื้องอกผ่านกล้องส่องโพรงมดลูก (hysteroscopic myomectomy)

2. เนื้องอกมดลูกที่ไม่ได้เบียดโพรงมดลูก ชนิด FIGO 3-4 (ชิดโพรงมดลูกและอยู่ในชั้นกล้ามเนื้อมดลูกเท่านั้น แต่มีขนาดใหญ่กว่า 3-4 ซม. ขึ้นไป แม้ว่าเนื้องอกดังกล่าวจะไม่เบียดโพรงมดลูกแต่ก็มีผลทำให้เลือดไปเลี้ยงเยื่อบุมดลูกและกล้ามเนื้อมดลูกผิดปกติ เพิ่มการบีบตัวของมดลูกมากขึ้น ทำให้การสร้างและการออกฤทธิ์ของฮอร์โมนและสร้างที่สรั้างมาจากตัวเนื้องอกผิดปกติ และยังทำให้การรับตัวอ่อนได้ของเยื่อบุมดลูก (endometrial receptivity) ผิดปกติอีกด้วย เนื้องอกมดลูกที่ไม่ได้เบียดเข้ามาในโพรงมดลูกสามารถผ่าตัดเฉพาะก้อนออกได้ และส่วนใหญ่สามารถผ่าตัดผ่านกล้องได้ (laparoscopic myomectomy)

เยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ (Endometriosis)

เยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ (Endometriosis) เป็นภาวะที่พบบ่อยในผู้มีบุตรยาก บางการศึกษาพบสูงถึง 50% สาเหตุการเกิดเชื่อว่าเกิดจากประจำเดือนไหลย้อนกลัีบเข้าไปช่องท้อง ทำให้เซลล์เยื่อบุมดลูกไปเกาะตามอวัยวะต่าง ๆ และมีการเจริญต่อทำให้แต่่ละรอบเดือนทีมีประจำเดือนมีการหลุดลอก เลือดออกและอักเสบของรอยโรค ทำให้เกิดพังผืด หรือ chocolate cyst ขึ้น 

อาการของ endometriosis ขึ้นอยู่กับตำแหน่งรอยโรค อวัยวะที่มีพังผืดไปติด โดยมักสัมพันธ์กับช่วงมีประจำเดือน เช่น ปวดประจำเดือนท้องผูกหรือท้องเสียช่วงประจำเดือน ถ่ายเป็นเลือด ปัสสาวะเป็นเลือด เป็นต้น

จากการที่มีการอักเสบและเกิดพังผืดขึ้น ทำให้ผู้ป่วย endometriosis อาจเกิดความผิดปกติของระบบสืบพันธุ์ เช่น ท่อนำไข่ตัน ทำงานได้ไม่ดี ความผิดปกติของการตกไข่ endometrial receptivity นอกจากนี้ chocolate cyst มีความสัมพันธ์กับจำนวนไข่ที่ลดลงอย่างรวดเร็ว เนื่องจากน้ำในถุงน้ำซึ่งเป็นเลือดเก่า ๆ มีสารพิษต่าง ๆ อนุมูลอิสระ ทำให้เนื้อรังไข่ที่เป็นจุดที่มีถุงไข่ที่เก็บไว้ (primordial follicles) อยู่ ได้รับสารพิษเหล่านี้โดยตรง ทำให้ถุงไข่ลดลง

การรักษาเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่มีทั้งใช้ยาและผ่าตัด โดยการผ่าตัดมีข้อบ่งชีั้ในกรณีที่มีพังผืดกดทับอวัยวะสำคัญข้างเคียง เช่น ท่อไต หรือ chocolate cyst มีขนาดใหญ่กว่า 4 ซม.​ ขึ้นไป เนื่องจากมีผลทำใ้ห้รังไข่เสื่อมหรือมีโอกาสแตกขณะเก็บไข่ หรือตั้งครรภ์ได้

มดลูกโตจากเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ (Adenomyosis)

Adenomyosis เป็นเนื้องอกไม่ร้ายแรงของมดลูกชนิดหนึ่งแตกต่างจาก myoma ที่ adenomyosis เกิดจากเยื่อบุมดลูกมีการเจริญแทรกเข้าไปในชั้นกล้ามเนื้อมดลูก ทำให้ไม่สามารถบอกขอบเขตของก้อนได้ชัดเจน เอาให้เห็นภาพชัด ๆ  หมอชอบเปรียบเทียบ adenomyosis เหมือนเม็ดทรายในปูนซีเมนต์ แทรกไปทั่ว ๆ (รูปภาพที่ 3A) ในขณะที่ myoma เกิดจากกล้ามเนื้อมดลูก จะเป็นก้อนที่มีขอบเขตชัดเจน 

ผู้ที่เป็น adenomyosis อาจมีอาการปวดประจำเดือน ประจำเดือนมามากผิดปกติได้ เช่นเดียวกับ endometriosis เมื่อมีประจำเดือนจะมีการหลุดลอกออกของเซลล์ มีเลือดออกบริเวณรอยโรค ทำให้มดลูกบวมขึ้น มีการอักเสบ มดลูกมีการบีบตัวผิดปกติ ทำให้ตัวอ่อนฝังตัวได้ยากและนำมาซึ่งภาวะมีบุตรยากในที่สุด

ผู้ที่มี adenomyosis ร่วมกับภาวะมีบุตรยากหากมีอาการมากหรือมดลูกมีขนาดโตมากอาจจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดเลาะรอยโรคออกก่อนเพื่อเพิ่มโอกาสการตั้งครรภ์​ แต่อย่างไรก็ตามการที่ก้อนไม่ได้มีขอบเขตชัดเจนทำให้การผ่าตัดเฉพาะก้อนออกและเย็บซ๋อมมดลูกให้แข็งแรงเพื่อป้องกันการแตกของมดลูกขณะตั้งครรภ์ ทำให้การผ่าตัด adenomyosis สำหรับผู้ที่ต้องการมีบุตรมักเป็นการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง (รูปภาพที่ 3B)

Polycystic Ovary Syndrome (PCOS)

PCOS เป็นสาเหตุของภาวะไข่ไม่ตกเรื้อรังที่พบได้บ่อยในผู้มีบุตรยาก (อ่านรายละเอียดเพิ่มเติมเกี่ยวกับ PCOS ได้ที่นี่) การรักษา PCOS ส่วนใหญ่เป็นการปรับการใช้ชีวิต ปรับการรับประทาน ออกกำลังกาย และการใช้ยาเพื่อให้ไข่ตก แต่ในคนไข้บางรายที่มีอาการรุนแรงมาก มีฮอร์โมนเพศชายระดับสูง อาจไม่่ตอบสนองต่อยากระตุ้นให้ไข่ตก การผ่าตัดผ่านกล้องเข้าไปเจาะรูที่รังไข่ด้วยจี้ไฟฟ้า (laparoscopic ovarian drilling) มักทำให้ผู้ป่วยกลับมามีไข่ตกได้ โดยจำนวนที่เจาะข้างละ 4 จุด เท่านั้น (รูปภาพที่ 4)เนื่องจากความร้อนจากการใช้จี้ไฟฟ้าหากจี้หลายตำแหน่งมากเกินไปอาจทำให้รังไข่หยุดทำงานได้ กลไกที่ทำให้ไข่ตกหลังจากการผ่าตัดยังไม่ทราบแน่ชัด แต่เชื่อว่าเกิดจากการที่ความดันภายในรังไข่ลดลง ทำให้รังไข่สามารถเจริญและตกได้

ต่อหมัน/ แก้หมัน (Tubal Reanastomosis) 

การทำหมัน (tubal sterilization) เป็นการคุมกำเนิดถาวรที่สามารถทำได้ทั้งหลังคลอดหรือขณะที่ไม่มีการตั้งครรภ์ การทำหมันทำได้โดยการตัดบางส่วนของท่อนำไข่ออก เพื่อให้ท่อนำไข่ไม่ต่อเนื่องกัน ทำให้ไข่กับอสุจิไม่สามารถเกิดการปฏิสนธิไ้ด (รูปภาพที่ 5) นอกจากนี้อาจใช้อุปกรณ์ที่ออกแบบมารัดท่อนำไข่ เช่น Falope ring มารัดที่่ท่อนำไข่ เพื่อปิดช่องทางด้านในก็ได้ผลเช่นเดียวกัน 

อย่างที่หมอกล่าวไปว่าการทำหมันเป็นการคุมกำเนิดถาวร หมายถึง ผู้ป่วยต้องหมายมั่นปั้นมือแล้วว่าชีวิตนี้ฉันจะไม่ท้องอีกแล้ว ปิดอู่เป็นการถาวร แต่อย่างไรก็ตามมันก็ไม่มีอะไร 100% เนาะ สถานการณ์ทางครอบครัว สังคม ฯลฯ อาจเปลี่ยนแปลงไป ทำให้มีความจำเป็นหรือความต้องการที่จะมีบุุตรอีก จะทำยังไงดี? โดยทั่วไปทางเลือกสำหรับผู้ต้องการมีบุตรหลังจากทำหมันไปแล้วมี 2 แนวทางคือ 

1. ทำเด็กหลอดแก้ว การทำเด็กหลอดแก้วเป็นการเก็บเซลล์ไข่ออกมาปฏิสนธิกับอสุจิภายนอกร่างกาย เลี้ยงตัวอ่อนในห้องปฏิบัติการอีก 3-6 วันแล้วย้ายตัวอ่อนกลับเข้าไปในโพรงมดลูก ทำให้ไม่ต้องใช้การทำงานของท่อนำไข่อีกต่อไป จึงไม่ต้องผ่าตัดแก้หมัน

2. การผ่าตัดต่อหมันหรือแก้หมัน สามารถทำได้กรณีที่ฝ่ายหญิงอายุไ่ม่มากนัก (โดยทั่วไปแนะนำอายุไม่เกิน 37 ปี)  ยังมีไข่อยู่จำนวนพอสมควร อสุจิของฝ่ายชายปกติ (ถ้าอสุจิผิดปกติอาจจต้องทำเด็กหลอดแก้วอยู๋แล้วก็ไม่ต้องมาผ่าตัดให้เจ็บตัว) การแก้หมันทำได้โดยการตัดส่วนปลายที่ถูกปิดจากการทำหมันทั้งสองปลายให้เปิดออกแล้วเย็บท่อนำไข่ทั้งสองด้านกลับเข้าหากันด้วยไหมเส้นเล็ก ๆ  การผ่าตัดต่อหมันอาจทำโดยเปิดหน้าท้องและต่อผ่านกล้องจุลทรรศน์​ (mini-laparotony under microscope) หรือผ่านการผ่าตัดผ่านกล้องก็ได้ (laproscopy) ดังแสดงในรูปภาพที่ 5

ข้อดีของการผ่าตัดต่อหมันคือหากต่อสำเร็จสามารถตั้งครรภ์ได้เองหลายท้อง ในขณะที่การทำเด็กหลอดแก้วอาจทำให้มีการตั้งครรภ์แค่ 1 ครั้ง นอกจากนี้ค่าใช้จ่ายในการผ่าตัดจะน้อยกว่าการทำเด็กหลอดแก้ว แต่อย่างไรก็ตามข้อเสียของการผ่าตัดต่อหมันคือท่อนำไข่อาจไม่ทำงานปกติหลังการต่อและอาจเพิ่มโอกาสการเกิดท้องนอกมดลูก

ความผิดปกติแต่กำเนิดของมดลูก (Congenital Malformation of Uterus) 

ความผิดปกติแต่กำเนิดของมดลูกบางชนิดมีความสัมพันธ์กับภาวะมีบุตรยากหรือแท้งบ่อย เช่น มดลูกวิรูป (dysmorphic T-shaped uterus) ผนังกั้นช่องในโพรงมดลูก (septate uterus) (ข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับมดลูกวิรูปหาได้ที่นี่) ความผิดปกติเหล่านี้มีผลต่อการฝ้งต้วของตัวอ่อน การเจริญของทารกในครรภ์ จากโครงสร้างที่ผิดปกติของมดลูก การรักษาเป็นการผ่าตัดผ่านกล้องส่องโพรงมดลูกเพื่อแก้ไขความผิดปกติ (hysteroscopic metroplasty) 

ความผิดปกติแต่กำเนิดของช่องคลอด (Vaginal Anomalies) 

ความผิดปกติแต่กำเนิดของช่องคลอด เช่น ข่องคลอดตีบ (vaginal agenesis) อาจพบความผิดปกติช่องคลอดอย่างเดียวหรือพบร่วมกับความผิดปกติของมดลูกด้วย ความผิดปกติของช่องคลอดอาจทำให้ประจำเดือนออกมาไม่ได้ หรือมีปัญหาทางการมีเพศสัมพันธ์ ทำให้ต้องมีการแก้ไข ไม่ว่าจะเป็นการขยายช่องคลอด หรือผ่าตัด

ตั้งครรภ์นอกมดลูก (Ectopic Pregnancy)

การตั้งครรภ์นอกมดลูกเกิดได้หลายตำแหน่ง ที่พบบ่อยสุดได้แก่ ท่อนำไข่ ปากมดลูกและแผลผ่าคลอด การรักษาการตั้งครรภ์นอกมดลูกมีทั้งการใช้ยาและการผ่าตัด ซึ่งวิธีการผ่าตัดอาจแตกต่างกันตามตำแหน่งที่ถุงการตั้งครรภ์ไปฝัง

Future Trend

ปัจจุบันมีการศึกษาและนวัตกรรมในการรักษาที่น่าสนใจ เช่น การใช้ radiofrequecy เพื่อส่งคลื่นความถี่สูงไปทำลายเนื้องอกมดลูกโดยไม่ต้องผ่าตัด การใช้ mesenchymal stem cells ในการรักษาภาวะรังไข่เสื่อมก่อนวัย (premature ovarian insuffuciency) ถ้ามีข้อมูลใหม่่ ๆ อะไรที่น่าสนใจหมอจะรีบมาอัพเดทให้อ่านกันเลยจ้า

สรุป

ศ้ลยศาสตร์การเจริญพันธุ์ยังคงมีบทบาท มีนวัตกรรมใหม่ ๆ และมีการพัฒนาอย่างต่อเนื่องในยุคที่เด็กหลอดแก้วครองเมือง ภาวะหลายภาวะจำเป็นต้องได้รับการรักษาโดยการผ่าตัดก่อน เพื่อเพิ่มโอกาสการท้องเอง ลดอัตราการแท้ง

เอกสารอ้างอิง

• Bortoletto, Pietro et al. Reproductive surgery: revisiting its origins and role in the modern management of fertility. Fertil Steril 2023, 120, 3, 539 - 550.