Dysmorphic Uterus 101

มดลูกวิรูปคืออะไร? 

ใครมีอาการเข้าข่ายบ้าง?


นพ.พัฒน์ศมา วิจินศาสตร์วิจัย

วว.สูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา, วว.เวชศาสตร์การเจริญพันธุ์, 

ป.ผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช, MClinEmbryol,
EFOG-EBCOG., EFRM-ESHRE/EBCOG. 

Update: 11 Oct 2023

Keywords: มดลูกวิรูป; T-shaped uterus; dysmorphic uterus; decreased menses; hypomenorrhea; small uterus; infertility; มีลูกยาก; อยากมีลูก; แท้งบ่อย; แท้ง 

มดลูกวิรูป (Dysmorphic uterus, T-shaped uterus) เป็นความผิดปกติแต่กำเนิดของมดลูกที่พบได้บ่อยในผู้ที่มีบุตรยากไทย หมอเคยเก็บข้อมูลวิจัยในคนไข้มีบุตรยากทุกรายที่มาเริ่มรักษาด้วยอัลตราซาวนด์สามมิติ (3D-TVUS) พบความชุกของมดลูกวิรูปสูงถึงร้อยละ 27 ในกลุ่มผู้ป่วยมีบุตรยาก และพบว่าความผิดปกติแต่กำเนิดของมดลูกเป็นสาเหตุสำคัญของภาวะมีบุตรยากที่มีการวินิจฉัยผิดพลาดมากที่สุด (ทั้งที่ตรวจไม่พบความผิดปกติและพบแต่วินิจฉัยเป็นภาวะอื่น)​ แม้ว่าการรักษาจะทำได้ไม่ยากและผลการรักษาจะทำให้ผู้ป่วยท้องเองได้เกือบร้อยละ 50

มดลูกปกติ (Normal Uterus)

การประเมินมดลูกว่าปกติหรือผิดปกติอันดับแรกต้องเคลียร์กันเรื่องมุมที่เราจะใช้มองกันก่อน มดลูกโดยทั่วไปลักษณะเหมือนเนื้อแผ่นแบน ๆ 2 แผ่นประกบกันในแนวหน้า-หลัง (เรียกส่วนนี้ว่ากล้ามเนื้อมดลูก/myometrium) และโพรงมดลูกที่มีเยื่อบุมดลูก (endometrium) บุอยู่จะอยู่ระหว่างเนื้อแผ่น 2 แผ่นนี้  ดังแแสดงในรูปภาพที่ 1A

นอกจากนี้ในสตรีวัยเจริญพันธุ์ปกติ ความยาวของมดลูกจะยาวประมาณ 7 ซม.​โดยตัวมดลูกยาวประมาณ 4-5 ซม. และปากมดลูกยาวประมาณ 2-3 ซม.​หรือสัดส่วนตัวมดลูก: ปากมดลูก = 2:1 (รูปภาพที่ 1B)

รูปภาพที่ 1 A.  แสดงชั้นของเนื้อเยื่อในตัวมดลูกซึ่งประกอบไปด้วยองค์ประกอบคร่าว ๆ 2 ส่วนคือเยื่อบุมดลูก (endometrium) และกล้ามเนื้อมดลูก (myometrium)  B. แสดงส่วนต่าง ๆ ของมดลูกอันเจริญพัฒนามาจากท่อ Müllerian ได้แก่ ปากมดลูก (cervix) ตัวมดลูก (corpus uteri) และท่อนำไข่ (fallopian tubes)

รูปภาพที่ 1 A.  แสดงชั้นของเนื้อเยื่อในตัวมดลูกซึ่งประกอบไปด้วยองค์ประกอบคร่าว ๆ 2 ส่วนคือเยื่อบุมดลูก (endometrium) และกล้ามเนื้อมดลูก (myometrium) 

B. แสดงส่วนต่าง ๆ ของมดลูกอันเจริญพัฒนามาจากท่อ Müllerian ได้แก่ ปากมดลูก (cervix) ตัวมดลูก (corpus uteri) และท่อนำไข่ (fallopian tubes)  

ลักษณะสุดท้ายก็คือรูปร่างของโพรงมดลูกเมื่อมองแนวหน้าหลัง (midcoronal view) จะเป็นสามเหลี่ยมหัวกลับ (รูปภาพที่ 2A.) และกล้ามเนื้อมดลูกที่ขนาบโพรงมดลูกอยู่สามด้านจะมีความหนาใกล้เคียงกัน

มดลูกวิรูป (Dysmorphic uterus) คืออะไร?

มดลูกวิรูป (dysmorphic uterus) หรือมดลูกรูปตัว T (T-shaped uterus) เป็นความผิดปกติแต่กำเนิดของมดลูกอันเกิดมาจากการสร้างกล้ามเนื้อมดลูกที่ผิดปกติ มีชั้นที่กล้ามเนื้อลักษณะเป็นวงหนาเกินไป ทำให้รัดโพรงมดลูกจนแคบลงมาเหมือนตัวอักษร T ในภาษาอังกฤษ (รูปภาพที่ 2B.

รูปภาพที่ 2 A. แสดงลักษณะมดลูกปกติ สังเกตโพรงมดลูก (บริเวณสีน้ำตาล) จะมีลักษณะเป็นเหมือนรูปสามเหลี่ยมหัวกลับ

B. แสดงลักษณะมดลูกวิรูป สังเกตโพรงมดลูกจะแคบกว่ามดลูกปกติลักษณะคล้ายอักษร T ในภาษาอังกฤษ​ ทั้งนี้เนื่องจากกล้ามเนื้อมดลูกบริเวณด้านข้างมีความหนาตัวผิดปกติทำให้บีบให้โพรงมดลูกแคบและเล็ก

มดลูกวิรูปสัมพันธ์กับการมีเลือดมาเลี้ยงเยื่อบุโพรงมดลูกน้อย เลือดมาเลี้ยงที่มดลูกผิดปกติ การบีบตัวของมดลูกผิดปกติ การรับตัวอ่อน (endometrium receptivity) การฝังตัวของตัวอ่อน (implantation) และการขยายตัวของมดลูกขณะตั้งครรภ์ผิดปกติ

มดลูกวิรูปมีอาการอย่างไร อาการแบบไหนจะเสี่ยง

คนไข้ที่เป็นมดลูกวิรูปถ้าไม่ต้องการมีลูกก็อาจจะไม่ได้มีโอกาสมาตรวจเจอเลยเนื่องจากมักไม่พบว่าปัญหาทางนรีเวชอื่น ๆ จะทำให้คนไข้มีความผิดปกติจนต้องมาตรวจ แต่เมื่อพิจารณาถึงการฝังตัวของตัวอ่อนและการตั้งครรภ์จะพบว่ามดลูกวิรูปทำให้โอกาสการฝังตัวของตัวอ่อนลดลงและการยืดขยายตัวของมดลูกเพื่อรองรับการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ได้ลำบากมากขึ้น ดังนั้นหากมีอาการต่อไปนี้ควรเข้าพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเพื่อรับการประเมิน ดังแสดงในรูปภาพที่ 3

1. #ประจำเดือนออกน้อย ประจำเดือนมาสม่ำเสมอ แต่ปริมาณน้อย (วันมามากใช้ผ้าอนามัยไม่เกิน วันละ 3 แผ่น แถมไม่เต็มแผ่นซะด้วยสิ)

2. #แท้งบุตรในไตรมาสแรก ตั้งแต่เจอตัวเด็กแต่หัวใจไม่เต้น ท้องลม ท้องนอกมดลูกหรือแม้แต่เคยตรวจเลือดพบว่าท้อง (ฮอร์โมน hCG ขึ้นสักพักก็ลงไปเอง)

3. #ความเข้มข้นของเม็ดเลือดแดง (Hct) 40% ขึ้นไป หญิงวัยเจริญพันธุ์มีประจำเดือนทุกเดือนหนะ ถ้าเลือดออกปกติจะมี Hct สัก 35-39% นะ ถ้าคนไหนเลือดเข้มข้นเกิน 40% ขึ้นไปก็สังเกตดี ๆ 

4. #ไปตรวจกับหมอมีบุตรยาก แต่รักษาแล้วไม่ท้องสักที ไม่ว่าจะทำเด็กหลอดแก้ว ตรวจโครโมโซมแล้ว ก็ยังไม่ติด หมอจะบอกงี้ ปกติหญิงวัยเจริญพันธุ์ร้อยละ 80 พบเนื้องอกมดลูก หญิงมีบุตรยากร้อยละ 50 พบเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ สาเหตุเหล่านี้ตรวจพบได้ง่ายด้วยอัลตราซาวนด์ปกติ ถ้ามดลูกปกติมาก ๆ เลยนี่ก็ควรให้สงสัยเหมือนกันว่าความปกตินี่มันปกติมุมไหนกันนะ นอกจากนี้สมการเบื้องตันของการมีลูกเลยคือต้องการ ตัวอ่อนปกติ + มดลูกปกติ ถ้าย้ายตัวอ่อนปกติมาสักพักแล้วยังไม่ท้องสักที หมอว่าน่าจะมองไปที่มดลูกบ้างก็ดี 

รูปภาพที่ 3 แสดงอาการหรือกลุ่มอาการที่พบบ่อยในผู้ป่วยมดลูกวิรูป (dysmorphic T-shaped uterus)

รูปภาพที่ 3 แสดงอาการหรือกลุ่มอาการที่พบบ่อยในผู้ป่วยมดลูกวิรูป (dysmorphic T-shaped uterus)

การวินิฉัยมดลูกวิรูป

มดลูกวิรูปมีการตรวจเพื่อนำมาซึ่งการวินิจฉัยหลายวิธี แต่ละวิธีมีความไวที่แตกต่างกัน บางวิธีขึ้นอยู่กับประสบการณ์ของผู้ตรวจ ดังแสดงในตารางที่ 1 

ตารางที่ 1 แสดงความเหมาะสมในการเลือกใช้วิธีการตรวจเพื่อวินิจฉัยมดลูกวิรูป (dysmorphic T-shaped uterus)

ตารางที่ 1 แสดงความเหมาะสมในการเลือกใช้วิธีการตรวจเพื่อวินิจฉัยมดลูกวิรูป (dysmorphic T-shaped uterus)

โดยเครื่องมือที่นำมาวินิจฉัยต้องให้ข้อมูลต่อไปนี้ได้อย่างแม่นยำ

ส่องกล้องวินิจฉัยโพรงมดลูก (diagnostic hysteroscopy)

เป็นการใช้กล้องส่องเข้าไปในโพรงมดลูกผ่านช่องคลอดและปากมดลูก ทำให้ไม่มีแผลผ่าตัด ปัจจุบันนวัตกรรมทางเทคโนโลยีการเก็บภาพทางการแพทย์ที่ก้าวหน้ามากขึ้นทำให้ขนาดกล้องส่องโพรงมดลูกเพื่อวินิจฉัยมีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 3-4 มม. เท่านั้น นอกจากนี้เทคนิคการใส่กล้องผ่านช่องคลอด (vaginoscopy) ทำให้ไม่ต้องใส่อุปกรณ์ถ่างช่องคลอด (speculum) และเครื่องมือจับปากมดลูก (tenaculum) ทำให้ผู้ป่วยรู้สึกสบายมากขึ้น เนื่องจากความเจ็บปวดน้อยลง ลักษณะมดลูกวิรูปที่ตรวจพบผ่านกล้องส่องโพรงมดลูกเป็นดังแสดงในรูปภาพที่ 4

รูปภาพที่ 4 แสดงลักษณะมดลูกมุมกว้าง (panoramic view) ของโพรงมดลูกผ่านกล้องส่องโพรงมดลูก (hysteroscope)  A. มดลูกปกติ (normal uterus) เห็นโพรงมดลูกกว้าง เยื่อบุมดลูกสีชมพูและเห็นรูเปิดท่อนำไข่ทั้งสองข้าง (⬆︎ลูกศรแสดงรูเปิดท่อนำไข่) B. มดลูกวิรูป (dysmorphic uterus) เห็นลักษณะโพรงมดลูกแคบลึกเข้าไปเหมือนอุโมงค์​ เยื่อบุมดลูกสีซีด และไม่เห็นรูเปิดท่อนำไข่

รูปภาพที่ 4 แสดงลักษณะมดลูกมุมกว้าง (panoramic view) ของโพรงมดลูกผ่านกล้องส่องโพรงมดลูก (hysteroscope) 

A. มดลูกปกติ (normal uterus) เห็นโพรงมดลูกกว้าง เยื่อบุมดลูกสีชมพูและเห็นรูเปิดท่อนำไข่ทั้งสองข้าง (⬆︎ลูกศรแสดงรูเปิดท่อนำไข่)

B. มดลูกวิรูป (dysmorphic uterus) เห็นลักษณะโพรงมดลูกแคบลึกเข้าไปเหมือนอุโมงค์​ เยื่อบุมดลูกสีซีด และไม่เห็นรูเปิดท่อนำไข่

อัลตราซาวนด์สามมิติทางช่องคลอด (3D-TVUS)

สามารถปรับภาพมดลูกให้อยู่ในแนวหน้าหลังได้ชัดเจน (mid-coronal view) ทำให้ประเมินได้ทั้ง external contour และ internal cavity โดยมีความแม่นยำสูง ราคาไม่แพง สามารถตรวจและทราบผลได้ทันที อาศัยประสบการณ์ของผู้ตรวจไม่มากนัก แต่ต้องการการฝึกฝนทักษะการตรวจอัลตราซาวนด์เพิ่มเติม ลักษณะของมดลูกวิรูปจากการตรวจอัลตราซาวนด์สามมิติทางช่องคลอดดังแสดงในรูปภาพที่ 5

รูปภาพที่ 5 แสดงลักษณะลักษณะของมดลูกวิรูปจากการตรวจอัลตราซาวนด์สามมิติทางช่องคลอด (3D-TVUS) A. มดลูกปกติ (normal uterus) เห็นมดลูก 1 อัน โพรงมดลูกโพรงเดียว ลักษณะโพรงมดลูกเป็นรูปสามเหลี่ยม B. มดลูกวิรูป (dysmorphic uterus) เห็นมดลูก 1 อัน โพรงมดลูกโพรงเดียว โพรงมดลูกด้านข้างมีกล้ามเนื้อมดลูกหนาทำให้โพรงมดลูกรูปร่างคล้ายตัวอักษร T

รูปภาพที่ 5 แสดงลักษณะลักษณะของมดลูกวิรูปจากการตรวจอัลตราซาวนด์สามมิติทางช่องคลอด (3D-TVUS)

A. มดลูกปกติ (normal uterus) เห็นมดลูก 1 อัน โพรงมดลูกโพรงเดียว ลักษณะโพรงมดลูกเป็นรูปสามเหลี่ยม

B. มดลูกวิรูป (dysmorphic uterus) เห็นมดลูก 1 อัน โพรงมดลูกโพรงเดียว โพรงมดลูกด้านข้างมีกล้ามเนื้อมดลูกหนาทำให้โพรงมดลูกรูปร่างคล้ายตัวอักษร T 

อัลตราซาวนด์สองมิติ (2D-TVUS)

สามารถเห็นภาพมดลูกด้านข้าง (saggital veiw) เท่านั้น ทำให้ไม่ค่อยเหมาะสมกับการวินิจฉัยมากนัก เนื่องจากผู้ตรวจต้องมีทักษะอัลตราซาวนด์ระดับสูง และต้องอาศัยจินตนาการของผู้ตรวจไม่สามารถวัดมุมใน coronal view ได้ ทำให้ความแม่นยำไม่ดี

การฉีดสีเอกซเรย์ (HSG)

เป็นการตรวจเช่นเดียวกับการตรวจท่อนำไข่ สามารถเห็น internal cavity ได้ แต่ไม่สามารถบอก external contour ได้ ทำให้ความแม่นยำต่ำ

การรักษามดลูกวิรูป (hysteroscopic metroplasty) 

การผ่าตัดปรับโพรงมดลูกให้เป็นปกติผ่านกล้องส่องโพรงมดลูก (hysteroscopic metroplasty)

ปัจจุบันยังไม่มีการรักษามดลูกวิรูปที่เป็นรูปแบบที่ยอมรับกันทั่วไป และยังขาดการศึกษาถึงผลของการรักษาด้วยการวิจัยที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (RCT) แต่อย่างไรก็ตามผู้เชี่ยวชาญทั่วโลกเห็นเหมือนกันว่า ผู้ที่มีมดลูกวิรูปที่ต้องการมีบุตรควรได้รับการผ่าตัดปรับโพรงมดลูกให้เป็นปกติผ่านกล้องส่องโพรงมดลูก (hysteroscopic metroplasty) ซึ่งงานวิจัยทุกชิ้นมีผลไปในทางเดียวกันคือหลังจากการผ่าตัดผู้ป่วยจะมีการตั้งครรภ์ที่ดีขึ้น ลดการแท้งบุตร

แสดงการรักษามดลูกวิรูป (dysmorphic T-shaped uterus) ด้วยการผ่าตัดแก้ไขผ่านกล้องส่องโพรงมดลูก (hysteroscopic metroplasty)

รูปภาพที่ 6 แสดงการรักษามดลูกวิรูป (dysmorphic T-shaped uterus) ด้วยการผ่าตัดแก้ไขผ่านกล้องส่องโพรงมดลูก (hysteroscopic metroplasty) 

Hysteroscopic metroplasty สามารถผ่าตัดได้ในช่วงต้นของรอบระดูก่อนตกไข่ (early follicular phase) เนื่องจากผนังมดลูกยังไม่หนา และมดลูกไม่บีบตัวต้านการทำงานของเครื่องมือ มีหลักการดังแสดงในรูปภาพที่ 6 กล่าวคือเป็นการตัดกล้ามเนื้อมดลูกด้านซ้าย-ขวาให้ขาดออกจากกันในแนวเส้นตรง และค่อย ๆ ตัดกล้ามเนื้อมดลูกในแนวดังกล่าวให้ลึกลงไปเรื่อย ๆ จนเห็นจุดเปิดของท่อนำไข่ (tubal ostium) จากการมองขึ้นไปจากส่วน isthmus ของมดลูก โดยไม่มีการตัดชิ้นส่วนของมดลูกใด ๆ ออกไป ยกเว้นพบพยาธิสภาพอื่น ๆ ในโพรงมดลูกร่วมด้วย เช่น ติ่งเนื้อในโพรงมดลูก หรือเนื้องอกมดลูกชนิด submucous

การดูแลหลังผ่าตัด 

การตรวจติดตามหลังการรักษา

รูปภาพที่ 7 แสดงโพรงมดลูกจากการตรวจ diagnostic hysteroscopy ในผู้ป่วยที่มีมดลูกวิรูป (dysmorphic uterus) รายเดียวกัน A. โพรงมดลูกก่อนผ่าตัด สังเกตสีเยื่อบุมดลูกซีด โพรงมดลูกแคบลึกและไม่เห็นรูเปิดท่อนำไข่   B. โพรงมดลูกหลังผ่าตัด hysteroscopic metroplasty 5 สัปดาห์ แสดงโพรงมดลูกกว้างปกติ เยื่อบุมดลูกมีเลือดมาเลี้ยงปกติและเห็นรูเปิดท่อนำไข่ทั้งสองข้าง

รูปภาพที่ 7 แสดงโพรงมดลูกจากการตรวจ diagnostic hysteroscopy ในผู้ป่วยที่มีมดลูกวิรูป (dysmorphic uterus) รายเดียวกัน A. โพรงมดลูกก่อนผ่าตัด สังเกตสีเยื่อบุมดลูกซีด โพรงมดลูกแคบลึกและไม่เห็นรูเปิดท่อนำไข่   B. โพรงมดลูกหลังผ่าตัด hysteroscopic metroplasty 5 สัปดาห์ แสดงโพรงมดลูกกว้างปกติ เยื่อบุมดลูกมีเลือดมาเลี้ยงปกติและเห็นรูเปิดท่อนำไข่ทั้งสองข้าง

ผลการรักษามดลูกวิรูปหลังการผ่าตัด

ตารางที่ 2 แสดงผลการรักษาหลังการผ่าตัดแก้ไขมดลูกวิรูปผ่านกล้อง

ตารางที่ 2 แสดงผลการรักษาหลังการผ่าตัดแก้ไขมดลูกวิรูปผ่านกล้องเมื่อติดตามไป 12 เดือน (ข้อมูลส่วนตัวของผู้เขียน)​

ผลการรักษาหลังการผ่าตัดมดลูกผ่านกล้อง (hysteroscopic metroplasty) ดังแสดงในตารางที่ 2 จะเห็นว่าการผ่าตัดทำให้เพิ่มอัตราการตั้งครรภ์และลดอัตราการแท้งอย่างชัดเจน และพบว่าคนไข้ 50% ที่ตั้งครรภ์เกิดการตั้งครรภ์เอง ไม่ต้องทำการรักษาด้วยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ทางการแพทย์

สรุป

เอกสารอ้างอิง

แสดงความคิดเห็น