เริ่มกระตุ้นไข่วันไหนดี
นพ.พัฒน์ศมา วิจินศาสตร์วิจัย
วว.สูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา, วว.เวชศาสตร์การเจริญพันธุ์,
ป.ผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช, MClinEmbryol,
EFOG-EBCOG., EFRM-ESHRE/EBCOG.
18 กันยายน 2023
การกระตุ้นไข่นับว่าเป็นจุดเริ่มต้นของการรักษาภาวะมีบุตรยากด้วยการปฏิสนธินอกร่างกาย (IVF/ICSI) การกระตุ้นไข่เป็นการให้ฮอร์โมนกระตุ้นไข่ในขนาดที่สูงเป็นระยะเวลา 8-10 วันเพื่อให้ถุงไข่ตั้งต้น (antral follicles) ค่อย ๆ โตขึ้นหลาย ๆ ใบไปพร้อม ๆ กัน เพื่อให้ได้ไข่จำนวนเพิ่มขึ้นเพื่อนำไปปฏิสนธิและคัดเลือกตัวอ่อนเพื่อย้ายกลับเข้าสู่โพรงมดลูกต่อไป ดังแสดงในรูปภาพที่ 1
รูปภาพที่ 1 แสดงการเจริญของถุงไข่ในรอบเดือนปกติ ตั้งแต่ระยะถุงไข่ตั้งต้น (antral follicle) จนถึงไข่ตก โดยปกติถุงไข่ตั้งต้นจะมีจำนวนหลายใบแต่จะมีเพียงหนึงถุงเท่านั้นที่จะเจริญจนตกได้
แต่เดิมที่เทคโนโลยีการแช่แข็งตัวอ่อนยังไม่ดีมากนักและเทคโนโลยีการตรวจโครโมโซมในตัวอ่อน (PGT) ยังไม่แพร่หลาย มักมีการย้ายตัวอ่อน 3-5 วันหลังจากที่เก็บไข่หรือที่เรียกว่าย้ายรอบสด (fresh transfer) ทำให้การเริ่มกระตุ้นไข่ดั้งเดิมจึงเลียนแบบการเจริญของถุงไข่ในผู้หญิงคือเริ่มกระตุ้นตัั้งแต่ช่วงวันที่ 2-3 ของรอบเดือน ดังแสดงในรูปภาพที 2 ลูกศร 1
รูปภาพที่ 2 แสดงทางเลือกของวันเริ่มกระตุ้นไข่ในรอบ IVF/ICSI cycle โดย 1. เริ่มภายในวันที่ 2-3 ของรอบเดือนแบบมาตรฐาน (early follicular starts) 2. เริ่มหลังหมดระดูแต่ก่อนไข่ตก (late follicular starts) และ 3. เริ่มหลังจากไข่ตกไปแล้ว (luteal starts)
หลังจากที่การแช่แข็งตัวอ่อนเป็นที่แพร่หลายและการตรวจโครโมโซมในตัวอ่อนแทบจะเป็นการรักษาแบบปกติไปแล้ว ทำให้การย้ายตัวอ่อนรอบสดมีบทบาทน้อยลง และทำให้ความจำเป็นในการเริ่มกระตุ้นไข่ตั้งแต่ช่วงมีประจำเดือนลดลง ร่วมกับมีข้อมูลเกี่ยวกับการมีอยู่ของไข่ตั้งต้นตลอดทุกช่วงของรอบเดือน และเริ่มมีรายงานการวิจัยที่เริ่มกระตุ้นไข่ช่วงหลังจากไข่ตกแล้ว (luteal starts) ดังรูปภาพที่ 2 ลูกศรหมายเลข 3 และต่อมามีการกระตุ้นไข่เพื่อแช่แข็งเซลล์ไข่หรือตัวอ่อนในผู้ป่วยมะเร็งก่อนการรับเคมีบำบัดและมีเวลาก่อนเริ่มรักษามะเร็งไม่มากนัก จึงมีการกระตุ้นไข่ทันทีไม่ว่าผู้ป่วยจะอยู่ในช่วงวันไหนของรอบเดือน (random starts) ทำให้ผู้ป่วยอาจเริ่มกระตุ้นไข่หลังจากที่ประจำเดือนหมดไปแล้วแต่ก่อนไข่ตก (late follicular starts) ได้ดังแสดงในรูปภาพที่ 2 ลูกศรหมายเลข 2
1.การเริ่มกระตุ้นไข่ในช่วงต้นของรอบเดือน (early follicular starts)
เป็นการเริ่มกระตุ้นแบบมาตรฐาน โดยจะเริ่มประมาณวันที่ 2-3 ของรอบเดือน (นับประจำเดือนมาวันแรกเป็นวันที่ 1) โดยจะมีการฉีดฮอร์โมน gonadotropin กระตุ้นไข่ถุงไข่โตและมีการตรวจติดตามเป็นระยะ
รูปภาพที่ 3 แสดงข้อดี ข้อเสีย ของการเริ่มกระตุ้นไข่ในช่วงต้นของรอบเดือน (early follicular starts)
ข้อดีของ early follicular starts คือเป็นวิธีการกระตุ้นที่ใช้มาเป็นเวลานาน มีข้อมูลอัตราความสำเร็จ ผลต่อเซลล์ไข่และตัวอ่อน ตลอดไปจนถึงอัตราการตั้งครรภ์ การแท้งและภาวะแทรกซ้อนระหว่างการตั้งครรภ์ แพทย์ผู้ดูแลส่วนใหญ่มั่นใจในการดูแลผู้ป่วย แต่อย่างไรก็ตามการเริ่มกระตุ้นแบบนี้ต้องเริ่มภายใน 3 วันแรกของการมีประจำเดือนซึ่งอาจทำให้ผู้ป่วยหลายรายไม่สะดวก รวมทั้งไม่สามารถกำหนดวันเก็บไข่ล่วงหน้าได้ทำให้มีโอกาสเก็บไข่ในวันหยุด (รูปภาพที่ 3)
2. การเริ่มกระตุ้นไข่หลังจากไข่ตกไปแล้ว (luteal starts)
จากความรู้พื้นฐานที่ทำให้ทราบว่ามีถุงไข่ตั้งต้นที่สามารถกระตุ้นได้เกิดขึ้นตลอดทั้งรอบเดือน ร่วมกับหลังไข่ตกจะมีถุงไข่ที่สร้างฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน (progesterone) อยู่ โดยฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนจะมีฤทธิ์ยับยั้งการเพิ่มสูงขึ้นของฮอร์โมน LH ทำให้ไม่มีการตกไข่ ทำให้ไม่ต้องให้ยาป้องกันการตกไข่หากยังพบว่าระดับฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนยังสูงอยู่
รูปภาพที่ 4 แสดงข้อดี ข้อเสีย ของการเริ่่มกระตุ้นไข่หลังจากไข่ตกแล้ว (luteal starts)
การเริ่มกระตุ้นไข่หลังจากไข่ตกแล้วทำให้มีความสะดวกต่อผู้ป่วยมากขึ้น เนื่องจากไม่จำเป็นต้องรีบมาตรวจในช่วงมีประจำเดือน ทำให้เริ่มกระตุ้นไข่ได้อย่างรวดเร็ว โดยเฉพาะในผู้ป่วยมะเร็งที่ต้องไปรักษาต่อ แต่อย่างไรก็ตามเนื่องจากเป็นวิธีการกระตุ้นไข่ที่เพิ่งมีข้อมูลไม่กี่ปีมานี้ทำใ้ห้ข้อมูลเกี่ยวกับความปลอดภัยยังมีไ่ม่มากนักแม้ว่าโดยหลักการไม่น่าจะแตกต่างจาก early follicular starts เนื่องจากยาที่ใช้ทั้งหมดเป็นกลุ่มเดียวกัน นอกจากนี้การเริ่มกระตุ้นไข่หลังจากไข่ตกต้องแช่แข็งตัวอ่อนทั้งหมดเนื่องจากผนังมดลูกไม่ตรงกับวันที่รับตัวอ่อน (รูปภาพที่ 4)
3. การเริ่มกระตุ้นไข่หลังจากที่ประจำเดือนหมดไปแล้วแต่ก่อนไข่ตก (late follicular starts)
ในคนไข้บางกรณี เช่น ผู้ป่วยมะเร็งที่ตัองการเก็บเซลล์ไข่หรือตัวอ่อนไว้ก่อนเริ่มรักษาด้วยเคมีบำบัดซึ่งต้องการการเริ่มรักษาที่รวดเร็ว มีระยะเวลาที่ชะลอการรักษาได้ไม่นานนัก ทำให้มีการเริ่มการกระตุ้นไข่วันใด ๆ ก็ได้ เมื่อคนไข้มาก็เริ่มกระตุ้นเลยซึ่งหากได้ผลดีก็จะทำให้การเริ่มกระตุ้นไข่สะดวกมากขึ้นทั้งในคนไข้ที่ต้องการแช่่แข็งเซลล์สืบพันธุ์หรือตัวอ่อนและคนไข้มีบุตรยากที่จำเป็นต้องแช่แข็งตัวอ่อนอยู่แล้ว เช่น ต้องการตรวจ PGT-A หรือมีไข่จำนวนมากจนเสี่ยงต่อการเกิดภาวะรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกิน (ovarian hyperstimulation syndrome; OHSS)
รูปภาพที่ 5 แสดงข้อดี ข้อเสีย ของการเริ่มกระตุ้นไข่หลังจากที่ประจำเดือนหมดไปแล้วแต่ก่อนไข่ตก (late follicular starts)
อย่างไรก็ตามการกระตุ้นแบบ Late fulllicular starts มีแนวโน้มว่าอาจมีระยะเวลานานกว่า 2 วิธีที่กล่าวมาแล้วข้างต้น เนื่องจากระดับฮอร์โมนเอสโตรเจน (estrogen) ที่สูงขึ้นจากถุงไข่ที่โตขึ้น ทำให้ตัวรับฮอร์โมน FSH ที่ทำหน้าที่กระตุ้นให้ถุงไข่เจริญเติบโตในถุงไข่ใบอื่น ๆ มีจำนวนลดลงจึงทำให้วันกระตุ้นไข่นานขึ้น ส่งผลให้ปริมาณฮอร์โมน gonadotropin ที่ใช้จึงต้องใช้มากกว่า
ส่วนการย้ายตัวอ่อนต้องทำในรอบแช่แข็งเท่านั้นเนื่องจากผนังมดลูกจะมีระยะที่นำหน้าตัวอ่อนไปหลายวัน ทำให้โอกาสการตั้งครรภ์น้อยมากหากย้ายตัวอ่อนรอบสด
นอกจากนี้ข้อมูลของผลกระทบของการเริ่มการกระตุ้นไข่ลักษณะนี้ต่อตัวอ่อน การตั้งครรภ์และทารกที่เกิดขึ้นในระยะยาวยังมีข้อมูลไม่เพียงพอ แม้ว่าโดยทฤษฏีผลกระทบเหล่านี้ไม่น่าแตกต่างจากทารกที่เกิดจากการกระตุ้นไข่ในช่วงต้นรอบเดือนเนื่องจากลักษณะยาที่ใช้กระตุ้นไข่ ฮอร์โมนที่ให้ luteal phase support ก็เป็นยาลักษณะเดียวกัน
4. สรุปผลการรักษาของการเริ่มกระตุ้นไข่ในวันที่แตกต่างกันของรอบเดือนในงานวิจัย
ผลการรักษาเปรียบเทียบระหว่างวันที่แตกต่างกันในการเริ่มกระตุ้นไข่ดังสรุปในรูปภาพที่ 6
รูปภาพที่ 6 สรุปผลการรักษาของการเริ่มกระตุ้นไข่ในวันที่แตกต่างกันของรอบเดือนในงานวิจัย
สรุป
ปัจจุบันความก้าวหน้าทางห้องปฏิบัติการเพาะเลี้ยงตัวอ่อนมีมากขึ้นทำให้การเริ่มกระตุ้นไข่เพื่อทำเด็กหลอดแก้วสามารถเริ่มในวันใดของรอบเดือนก็ได้ ซึ่งทำให้สะดวกสบายต่อทั้งผู้ป่วยและบุคลากรทางการแพทย์ผู้ให้บริการ ทำให้เกิดประโยชน์สูงสุดต่อคนไข้
References
Ata, Baris et al. Free your patients and yourself from day 2–3: start ovarian stimulation any time in freeze-all cyclesใ Reproductive BioMedicine Online, Volume 47, Issue 4, 2023.