มีลูกยาก 

แต่ไม่อยากทำเด็กหลอดแก้ว 

มีตัวเลือกอะไรอีกบ้าง

The IVF Alternatives


17 Feb 2024

นพ.พัฒน์ศมา วิจินศาสตร์วิจัย

วว.สูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา, วว.เวชศาสตร์การเจริญพันธุ์,  ป.ผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช, MClinEmbryol,
EFOG-EBCOG., EFRM-ESHRE/EBCOG.

ภาวะมีบุตรยาก เป็นภาวะมีทีเกิดได้จากหลายสาเหตุ และการแก้ไขสาเหตุที่ตรวจพบเป็นสิ่งที่ควรพิจารณาก่อนที่จะเข้าูสู่กระบวนการรักษามีบุตรยากด้วยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ทางการแพทย์ (ART ได้แก่ IUI, IVF, ICSI) ดังนั้นคนไข้มีบุตรยากแต่ละรายควรมีการรักษาที่แตกต่างกัน 

อย่างไรก็ตามนวัตกรรมการรักษาภาวะมีบุตรยากด้วย ART มีการนำไปใช้อย่างแพร่หลายมากขึ้น แต่อย่างไรก็ตามพบว่ามีแค่ไม่กี่สาเหตุของภาวะมีบุตรยากที่จำเป็นต้องรักษาด้วยการทำ ART ข้อบ่งชี้จริง ๆ ของการทำเด็กหลอดแก้ว ได้แ่ก ท่อนำไข่ตัน (tubal-factor infertility) และภาวะมีบุตรยากจากฝ่ายชายอย่างรุนแรง (severe male-factor infertility) แม้ว่าการทำ ART จะมีประสิทธิภาพสูงแต่ก็ตามมาด้วยค่าใช้จ่ายที่สูงและขั้นตอนการรักษารุกล้ำและซับซ้อน (เด็กหลอดแก้วแบบ full-option ขั้นเป็นยังไง อ่านได้ที่นี่)

แล้วถ้าเราอยากมีลูก อยากรักษาภาวะมีบุตรยาก แต่ยังไม่อยากทำ ART เรามีตัวเลือกอะไรบ้าง เดี๋ยววันนี้หมอจะเล่าให้ฟัง

Expectant Management and Timed Intercourse

แปลเป็นภาษาไทยก็คือการนับวันไข่ตกและมีเพศสัมพันธ์ในช่วงวันใกล้ไข่ตก (อ่านข้อมูลเพิ่มเติมวิธีนับวันไข่ตกและโปรแกรมคำนวณวันไข่ตกที่นี่) หมอเชื่่อว่าคนไข้เกือบทุกคนต้องเคยเดินทางแวะเวียนมาพึ่งความหวังกับกับการนับวันไข่ตก

 รูปภาพที่ 1 แสดงลักษณะคนไข้ที่อาจพิจารณานับวันไข่ตกเป็นการรักษาได้

จากรูปภาพที่ 1 จะเห็นว่าคนที่มีโอกาสสำเร็จจากการนับวันไข่ตกนั้นต้องมีโอกาสท้องสูงด้วยตัวเอง กล่าวคือ อายุไม่เกิน 38 ปี หรือโอกาสท้องเองภาย 1 ปีจากโปรแกรมคำนวณอย่างน้อย 30% (โปรแกรมคำนวณโอกาสท้องสามารถเข้าไปคิดได้ที่นี่) และที่สำคัญคือต้องมีไข่ตกปกติ ตกได้เอง (ดังนีั้นคนไข้เป็น PCOS อะไรเหล่านี้ก็ควรกดข้า่มข้อนี้ไปนะจ้ะ) นอกจากนี้ท่อนำไข่ก็ต้องไม่ตัน ถ้าท่อมีปัญหาก็ไม่เหมาะกับวิธีนี้เช่นกัน

IUI with/without Ovulation Stimulation

การฉีดเชื้อผสมเทียม (IUI) เป็นการรักษามีบุตรยากก็เป็นทางเลือกหนึ่งที่เราคุ้นเคยกันเป็นอย่างดี IUI ทำโดยการใ่ส่ตัวอสุจิที่เตรียมในห้องปฏิบัติการแล้วเข้าไปในโพรงมดลูก ช่วยลัดระยะทางและการกรองอสุจิของปากมดลูก ทำให้มีโอกาสที่่ตัวอสุจิที่แข็งแรงไปปฏิสนธิกับไข่เพิ่มขึ้น และการกระตุ้นไข่ให้มีจำนวนไข่ตกเพิ่มขึ้นมากกว่า 1 ฟองก็อาจทำให้โอกาสการตั้งครรภ์เพิ่มขึ้น (รูปภาพที่ 2)

รูปภาพที่ 2 แสดงกลุ่มคนไข้ที่อาจได้ประโยชน์จากการรักษามีบุตรยากด้วย IUI
รูปภาพที่ 2 แสดงกลุ่มคนไข้ที่อาจได้ประโยชน์จากการรักษามีบุตรยากด้วย IUI

IUI ยังต้องอาศัยท่อนำไข่ปกติ จากงานวิจัยพบว่าผู้ที่มีโอกาสท้องจาก IUI เป็นกลุ่มที่แนวโน้มไม่ค่อยดี มีโอกาสท้องเองภายใน 1 ปีน้อยกว่า 30% จะมีโอกาสสำเร็จสูงกว่ากลุ่มที่โอกาสท้องเองภายใน 1 ปีสูงกว่า 30% (มาคำนวณโอกาสท้องเองภายใน 1 ปีได้ด้วยตนเองที่นี่

คนไข้หลายรายชอบถามว่าระหว่างการทำ IUI หลาย ๆ รอบเพื่อให้ได้โอกาสการตั้งครรภ์สะสมสูงขึ้นกับทำเด็กหลอดแก้วไปเลยอะไรดีกว่า มีการศึกษาพบว่าถ้าคุณโอกาสท้องน้อย (โอกาสท้องเองภายใน 1 ปีน้อยกว่า 30%) และพยายามมีลูกไม่เกิน 2 ปี การทำ IUI หลาย ๆ รอบจะมีความคุ้มค่า ราคาประหยัดกว่าการทำ IVF ไปเลยx`

Tubal Flushing

หมอชอบคำนี้มากเลย tubal flushing หายถึงการล้างระบายท่อ​(นำไข่)​ ในที่นี่เค้าใช้คำ่า flushing' ซึ่งเหมือนการกดน้้ำที่สุขภัณฑ์ครับ ซึ่่ง 'tubal flushing' เป็นส่วนหนึ่งของการตรวจประเมินการทำ่งานของท่อนำไข่ที่เราทำกันก่อนเริ่มวางแผนการรักษานี้แหละครับ ไม่ว่าจะเป็นการฉีดสีเอกซเรย์ (hysterosalpingography; HSG) ผ่านการฉีดสารทึบรังสีชนิดละลายได้ในน้ำ (water-soluble) หรือละลายได้ในน้ำมัน (oil-soluble); HyCoSy; HyFoSy; หรือการฉีดสีขณะผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช

พบว่าข้อมูลการตั้งครรภ์หลังจากการตรวจ  ็HSG โดยใช้ oil-soluble contrast media พบว่าอัตราการตั้งครรภ์สะสมเพิ่มขึ้นในผู้ที่ตรวจ โดยเฉพาะช่วง 6 เดือนแรก ส่วนการตรวจท่อนำไข่ด้วยวิธีอื่น ๆ ก็มีรายงานบ้างว่าทำให้อัตราการตั้งครรภ์เพิ่มขึีนเช่นกันแต่ข้อมูลยังไม่มากนัก

รูปภาพที่ 3 แสดง tubal flushing

รูปภาพที่ 3 แสดง tubal flushing 

In Vitro Maturation

การเลี้ยงไข่อ่อนนอกร่างกาย (in vitro maturation; IVM) เป็นเทคโนโลยีทางห้องปฏิบัติการที่ต้องอาศัยทักษะของผู้ดูแลสูง ทำให้ยังไม่เป็นที่แพร่หลายนัก ทำโดยการเก็บไข่จาก antral follicle มาเลี้ยงในห้องปฏิบัติการจนไข่สุกและทำการปฏิสนธิต่อไป ลักษณะรอบกระตุ้นเพื่อทำ IVM จะใช้ยากระตุ้นขนาดน้อยกว่า และเก็บไข่ที่ขนาดถุงไข่เล็กกว่าทำเด็กหลอดแก้วปกติ  ทำให้ค่าใช้จ่ายส่วนของยาน้อยกว่าและโอกาสเกิดภาวะรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไป (Ovarian Hyperstimulation Syndrome; OHSS)​ ต่ำกว่า แต่อย่างไรก็ตามพบว่า IVM มีอัตราการคลอดมีชีพสะสม (cumulative livebirth) ต่่ำกว่าเด็กหลอดแก้วปกติ ทำให้ยังต้องการข้อมูลจากการวิจัยเพิ่มเติมอีกมาก (รูปภาพที่ 4

คนไข้ที่น่าจะได้รับประโยชน์จากการเลี้ยงไข่แบบ IVM ได้แก่ ผู้ที่มีจำนวนไข่ตั้งต้นมาก มีการตอบสนองต่อการกระตุ้นมาก (high-responders) และการตอบสนองปกติ (normo-responders) และคนไข้ PCOS 

 hysterosalpingo-foam sonography and laparoscopy, and hydrotubation. These

รูปภาพที่ 4 แสดง concept ของเทคนิคการเลี้ยงไข่อ่อนในห้องปฏิบัติการ

 Intravaginal Culture (IVC)

การเลี้ยวตัวอ่อนในอุปกรณ์สำหรับเลี้ยงตัวอ่อนในช่องคลอดมีรายงานตั้งแต่ยุค 80's ที่ประเทศฝรั่งเศสเพื่อแก้ปัญหาที่เกี่ยวกับตู้เลี้ยวตัวอ่อนในช่วงนั้น โดยหลักการของ IVC คือ เป็นอุปกรณ์ที่ใส่น้ำยาเลี้ยงตัวอ่อนและตัวอ่อนไว้ภายในได้ ไม่มีสารพิษปล่อยออกมาอันจะเป็นความเสี่ยงต่อตัวอ่อน และสารที่นำมาผลิตเป็นอุปกรณ์ดังกล่าวต้องสามารถให้สารและแกสบางชนิด เช่น CO2 ซึมเข้าไปได้ ดังนั้นเมื่ออุปกรณ์ดังกล่าวอยู่ในช่องคลอดก็ทำให้น้ำยาเลี้ยงตัวอ่อนในนั้นมีอุณหภูมิคงที่ (อุณหภูมิร่างกายของคุณแม่) ความเป็นกรดด่าง และค่าความเข้มข้นของสารต่าง ๆ ในน้ำยาเลี้ยงคงที่เสมือนตู้เลี้ยงตัวอ่อนในแลปที่เราใช้กันเลยแหละ ปัจจุบันในท้องตลาดมีอัปกรณ์ IVC เพียง 1 เจ้า ชื่อว่า INVOcell ดังแสดงในรูปภาพที่ 5

รูปภาพที่ 5 แสดงอุปกรณ์และหลักการของการเลี้ยงตัวอ่อนด้วยวิธี intravaginal cultuer (IVC) 

จากภาพจะเห็นว่าอุปกรณ์จะมี 2 ส่วนคือ inner chamber ทรงกรวย ไว้สำหรับใส่ไข่กับอสุจิกรณีทำเป็น IVF หรือไข่ที่่ได้รับการฉีดเซลล์อสุจิเข้าไปแล้วกรณีที่ทำ ICSI (1 chamber สามารถเลี้ยงตัวอ่อนได้ 10 ตัว) ปริมาตรที่เหลือของกรวยจะถูกใส่ไว้ด้วย media เลี้ยงตัวอ่อนจนเต็ม inner chamber นี้จะเอาไปวางไว้ใน culture device รูปร่างคล้ายแคปซูล ปิดฝาให้แน่นแล้วก็เอาอุปกรณ์นี้แหละฝากคุณแม่ไว้ในช่องคลอดให้เอาไปเลี้ยงที่บ้าน ส่วนตัว retention device ก็จะใส่ใต้ culture device อีกที กันไม่ให้อุปกรณ์ไหลหลุดออกมาได้

Concept ของการใช้ INVOcell มีอยู่่ 2  ส่วน ส่วนแรกคือการกระตุ้นแนะนำให้ใช้ mild sitmulation เนื่องจาก INVOcell หนึ่งชิ้นมีคยามจุสูงสุด 10 ตัว การเล้ยงตัวอ่อนสามารถเลี้ยงได้ทั้ง day 3 และ day 5 และแนะนำให้ย้ายตัวอ่อนรอบ fresh

ดังนั้นคนไขั้ที่เหมาะกับ IVC ได้แก่ ผู้ที่มี high-responders, หรือ normo-responder ที่อายุไม่เกิน 38 ปี 

สรุป

การรักษาภาวะมีบุตรยากเพื่อให้บรรลุอัตราการตั้ง่ครรภ์ทีี่สูงที่สุดที่เป็นไปได้ของคนไข้ควรมีการประเมินหาสาเหตุอย่างครบถ้วนและแก้ไขสาเหตุที่แก้ไขได้ หลังจากนั้นหากยังไม่สามารถตั้งครรภ์เองได้จึงพิจารณา ART การรักษามีบุตรยากนอกเหนือจากการทำเด็กหลอดแก้ว มีอีกหลากหลายวิธีที่ช่วยให้คนไข้มีลูกได้เร็วขึ้น เช่น การนับวันไข่ตก IUI ทั้งกระตุ้นและไม่กระตุ้นไข่ tubal flusing In vitro maturation และ intravaginal culture 

เอกสารอ้างอิง