กระตุ้นไข่ทำเด็กหลอดแก้ว:

หลักการ ปัญหาและวิธีการแก้ไข

นพ.พัฒน์ศมา วิจินศาสตร์วิจัย

วว.สูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา, วว.เวชศาสตร์การเจริญพันธุ์, ป.ผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช, MClinEmbryol,
EFOG-EBCOG., EFRM-ESHRE/EBCOG.

Keywords: มีบุตรยาก; อยากมีลูก; IVF; ICSI; ovarian stimulation; ovum-pick up; KPI

คนไข้ที่เคยกระตุ้นไข่ทำเด็กหลอดแก้ว บางท่านอาจเคยเจอปัญหาว่า ไข่ตั้งต้นก็ดูมีหลายใบ แต่ทำไมพอฉีดยาไป มาตรวจรอบสอง กลับมีใบเดียวที่โตใหญ่ ๆ นอกนั้นเล็กหมดเลย พอถึงตอนเก็บไข่ก็ได้จำนวนไข่น้อยกว่าที่คาดมากมาย แถมส่วนใหญ่กลายเป็นไข่อ่อนไปอีก

วันนี้หมอจะมาอธิบายให้ฟังว่ามันเกิดขึ้นได้ยังไง มีวิธีจัดการกับมันยังไงบ้าง

ในรอบเดือนธรรมชาติปกติ

ก่อนที่จะเข้าใจหลักการใช้ฮอร์โมนในการกระตุ้นไข่ทำเด็กหลอดแก้ว เราควรรู้จักรอบเดือนปกติว่ามีอะไรเิกิดขึ้นบ้างก่อน ในช่วงที่มีประจำเดือน จะมีถุงไข่ขนาด 2-9 มม. ที่พร้อมจะโตและตกในรอบเดือนนั้น โดยทั่eวไปก็จะมีจำนวน 10-20 ถุง ที่เราเรียกว่า antral follicle ที่เราไปตรวจอัลตราซาวดน์และนับไข่ตัั้งต้น (antral follicle count; AFC) กันนั่นแหละครับ ช่วงนี้ฮอร์โมน FSH จะเริ่มสูงขึ้นไปกระตุ้นให้ถุงไข่โตต่อ ทีนี้พอผ่านไป 3-5 วันนับจากเริ่มมีประจำเดือน ไข่ใบที่สมบูรณ์ที่สุดก็จะถูกเลือกให้ได้รับมงฯ ที่จะตกในรอบเดือนนั้น เรียกว่า dominant follicle โดยในมนุษย์ปกติเดือนนึงก็จะมี dominant follicle เพียง 1 ถุงและไข่ตกเพียงเดือนละ 1 ฟองเท่านั้น ส่วนไข่ตัังต้นฟองอื่น ๆ เมื่อมีการเลือก dominant follicle แล้ว estradiol และ inhibin B จาก dominant follicle จะไปกดให้การสร้าง FSH ลดลง ไม่เพียงพอต่่อการเจริญของถุงไข่ใบที่เล็กกว่า และทำให้ถุงไข่ใบอื่น ๆ ฝ่อและตายไปในที่สุด เมื่อ dominant follicle โตได้ที่ มีการสร้างฮอร์โมน estradiol ที่สูงและนานเพียงพอ ก็จะมีการกระตุ้นให้ฮอร์โมน LH มีการสร้างเพิ่มสูงขึ้น ที่เรียกว่า LH surge กระตุ้นให้ไข่ตก โดยถุงไข่ที่เซลล์ไข่ตกไปแล้วเรียกว่า corpus luteum จะทำหน้าที่สร้างฮอร์โมน progesterone ต่อเพื่อเปลี่ยนผนังมดลูกให้เป็นระยะ secretory phase เตรียมรับการฝังตัวของตัวอ่อนต่อไป หากมีการตั้งครรภ์ฮอร์โมน hCG จากการตั้งครรภ์จะไปทำงานต่อจากฮอร์โมน LH ในการทำให้ corpus luteum ยังคงทำงานสร้าง progesterone ต่อ แต่หากไม่มีการตั้งครรภ์เกิดขึ้น ฮอร์โมน LH ที่ลดลงก็จะทำให้ corpus luteum ฝ่อไป ระดับฮอร์โมน progesterone ลดลง ผนังมดลูกมีการย่อยสลายและหลุดลอกออกมาเป็นประจำเดือนในที่สุด ดังแสดงในรูปภาพที่ 1

รูปภาพที่ 1 แสดงการเจริญของถุงไข่ในรอบเดือนปกติ

หลักการกระตุ้นไข่ทำเด็กหลอดแก้ว

การกระตุ้นไข่ทำเด็กหลอดแก้วที่เราได้ไข่จำนวนมากมายหลายใบเพราะเรากระตุ้นไข่ในระยะ antral follicle ที่กล่าวไปก่อนหน้า โดยมีหลักการต่อไปนี้

ฮอร์โมนกระตุ้นไข่มีฤทธิ์หลักเป็น FSH (บางยี่ห้อมีฤทธิ์ของฮอร์โมน LH ด้วย) โดยต้องเริ่มยาก่อนที่จะมีการเลือก dominant follicle ปกติเรามักจะเริ้มวันที่ 2-3 ของรอบระดู เนื่องจากหากมีการเลือก dominant follicle ไปแล้วจะได้ไข่น้อย เนื่องจากมีแค่ dominant follicle ที่รอด ส่วนใบอื่นเริ่มเดินทางไปสู่ความตายแล้ว
ขนาดของฮอร์โมนกระตุ้นไข่ที่ฉีดต้องสูงเพียงพอที่จะ support การเจริญของถุงไข่ใบอื่น ๆ
ระยะเวลากระตุ้นต้องนานเพียงพอให้เซลล์ไข่มีความสมบูรณ์ทั้งส่วน nucleus และ cytoplasm
ป้องกันไข่ตกก่อนเก็บ (prevention of premature LH surge) ด้วยการให้ยาหรือฮอร์โมน เช่น GnRH antagonist, progestins เพื่อป้องกันการเกิด LH surge ก่อนกำหนด
กระตุ้นให้ไ่ข่ตก (trigger of ovulation) ด้วย ฮอร์โมน hCG หรือ GnRH agonists เลียนแบบการเกิด LH surge ในรอบเดือนธรรมชาติ เพื่อกำหนดการเก็บไข่ 34-36 ชั่วโมงหลังจากการกระตุ้นให้ไข่ตก

จะเห็นได้ว่าการกระตุ้นไข่ทำเด็กหลอดแก้วอาศัยความรู้จากรอบเดือนปกติ นำมาประยุกต์เข้ากับเป้าหมายที่ต้องการในการรักษา โดยนำเอานวัตกรรมจากยาต่าง ๆ มาร่วมเพื่อให้ได้จำนวนและคุณภาพตัวอ่อนที่ดีที่สุด

ผลการรักษาทราบได้อย่างไรว่าดีหรือไม่ดี

หมอว่าการประเมินผลการรักษามันเป็น common sense ประมาณหนึ่งนะครับ คิดง่าย ๆ ตอนเริ่มกระตุ้นเรารู้ว่าเรามีต้นทุนเป็นจำนวนไข่ตัั้งต้นกี่ใบ (antral follicle count) ใช่ไหมครับ หมอเชื่อว่าคนไข้ทุกคนน่าจะต้องการให้จำนวนไข่ที่เก็บได้เท่ากับจำนวนไข่ตั้งต้นก็จะดีที่สุด คงไม่มีใครอยากได้จำนวนไข่ที่เก็บได้ต่างกับจำนวนไข่ตั้งต้นมาก ๆ เนอะ นอกจากนี้คนไข้น่าจะปรารถนาให้ไข่ที่เก็บได้ทั้งหมดเป็นไข่สุก และเป็นไข่อ่อนให้น้อย เพื่อที่จะได้นำไปปฏิสนธิสร้างเป็นตัวอ่อนให้ได้จำนวนมากที่สุด

KPI ในการประเมินคุณภาพการกระตุ้นไข่ของเรา 3 ตัวชี้วัด ตัวชี้วัดนี้จะมีเกณฑ์มาตรฐาน 2 แบบ คือ competency level และ benchmark level; competency level หมายถึงเกณฑ์ขั้นต่ำที่ควรจะได้ ส่วน benchmark หมายถึงถ้าได้เท่านั้นก็คือเริ่ดมาก ตัวชี้วัดมีดังนี้

Cycle cancellation rate ก่อนเก็บไข่ (%CCR)
- เป็นตัวชี้วัดที่บ่งบอกถึงคุณภาพการกระตุ้นไข่โดยรวม แต่มักถูกรายงานน้อยกว่าจำนวนที่เกิดจริง (underreport)

สูตรคำนวณ: จำนวนรอบกระตุ้นไข่ที่เริมกระตุ้นแต่ยกเลิกไปก่อนเก็บไข่/จำนวนรอบที่เริ่มกระตุ้นไข่ทั้งหมด
Competency: poor responders ≤ 30%, คนไข้ที่ normal responders ≤ 3%
Benchmark: poor responders ≤ 10%, คนไข้ที่ normal responders ≤ 0.5%

Late Follicle-to-Oocytes index (FOI)

เป็นตัวชี้วัดที่ดูจำนวนไข่ตั้งต้นตอนเริ่มกระตุ้นเทียบกับจำนวนไข่ที่เก็บได้ FOI เป็นตัวช่วยบอกว่าขนาดของฮอร์โมนกระตุ้นไข่ที่เริ่มใช้เพียงพอ และระยะเวลาที่เก็บไข่หลังจากฉีดยากระตุ้นไข่ตกเพียงพอ
สูตรคำนวณ: จำนวนไข่ที่เก็บได้/จำนวนไข่ตั้งต้น (AFC) ในวันที่เริ่มกระตุ้น
Competency: ≥ 50% (แปลไทยเป็นไทย จำนวนไข่ที่เก็บได้อย่างน้อยครึ่งนึงของจำนวนไข่ตั้งต้น)
Benchmark: ≥ 80% (แปลไทยเป็นไทย จำนวนไข่ที่เก็บได้อย่างน้อย 80% ของจำนวนไข่ตั้งต้น)

สัดส่วนของไข่สุก ตอนทำ ICSI (%MII)
- บ่งชี้ความเหมาะสมของการกระตุ้นไข่ตกที่ให้ไป ทั้งตัวยาที่ให้และระยะเวลาที่เก็บไข่หลังจาก trigger
- สูตรคำนวณ: จำนวนไข่สุก (MII) ตอนทำ ICSI/จำนวนไข่ที่เก็บได้
- Competency: ≥ ึ75% (ไข่ที่เก็บได้เป็นไข่สุกอย่างน้อย 75%)
- Benchmark: ≥ 90% (ไข่ที่เก็บได้เป็นไข่สุกอย่างน้อย 90%)

ปัญหาที่พบบ่อยในคนไข้กระตุ้นไข่ สาเหตุและวิธีแก้ไข

จำนวนไข่ที่เก็บได้น้อย

แบ่งเป็นกรณีย่อยได้อีก 4 กรณีโดยแต่ละกรณีมีสาเหตุและวิธีแก้ไขที่แตกต่างกัน (อย่าลืมกดลูกศรลงใต้รูปเพื่อขยายรายละเอียด)

กรณีนี้มักเกิดในคนไข้ที่รอบเดือนสั้นกว่า 28 วัน สาเหตุคือวันที่เริ่มกระตุ้นช้าเกินไป ทำให้ในรอบเดือนนั้นเกิดการเลือก dominant follicle ไปแล้ว ใบอื่น ๆ เริ่มตาย พอกระตุ้นจึงมีถุงไข่โตเพียงใบเดียว ใบอื่นอาจโตตามมาช้า ๆ แต่เมื่อเก็บออกมามักไม่ได้ไข่หรือเป็นไข่อ่อน แก้ไขโดยการเริ่มวันฉีดยากระตุ้นไข่เร็วขึ้นหรือกระตุ้นในช่วง luteal phase ของรอบเดือน (luteal phase stimulation)

กรณีที่ไข่ตัังต้นน้อย แน่นอนว่าจำนวนไข่ที่เก็บได้ก็จะตามสัดส่วนไปครับ กรณีนี้อาจต้องทำใจว่าในแต่ละรอบก็อาจได้เท่านีั้และอาจต้องได้เข้ากระบวนการ IVF หลายรอบ กรณีนี้การฉีด PRP ที่รังไข่อาจช่วยเพิ่มจำนวนและปรับปรุงคุณภาพไข่ได้ (ข้อมูลเพิมเติม)

กรณีนี้บ่งบอกว่าผู้ป่วยมีการตอบสนองต่อยากระตุ้นต่ำกว่าที่ควรจะเป็น เกิดจากขนาดยาอาจน้อยเกินไป หรือคนไข้อาจต้องการยากระตุ้นที่มีฤทธิ์ของฮอร์โมน LH ร่วมด้วย

กรณีนี้อาจเป็นปัญหาจากระยะเวลากระตุ้นอาจสั้นเกินไปหรือนานเกินไป หรือปัญหาจากการกระตุ้นไข่ตก ตั้งแต่คนไข้อาจลืมฉีดยา ฉีดยาผิดเวลา ขนาดยากระตุ้นไข่ตกน้อยเกินไป หรือไม่เกิด LH surge (กรณีที่ใช้ GnRH agonist trigger อย่างเดียว) หรือระยะเวลาหลังจากกระตุ้นไข่ตกถึงเวลาเก็บไข่อาจนานไม่เพียงพอ

2. สัดส่วนไข่สุกน้อย

กรณีที่สัดส่วนไข่สุกน้อย อาจมีปัญหามาจากระยะเวลากระตุ้นสั้นเกินไป หรือปัญหาจากการกระตุ้นไข่ตก ตั้งแต่คนไข้อาจลืมฉีดยา ฉีดยาผิดเวลา ขนาดยากระตุ้นไข่ตกน้อยเกินไป หรือไม่เกิด LH surge (กรณีที่ใช้ GnRH agonist trigger อย่างเดียว) หรือระยะเวลาหลังจากกระตุ้นไข่ตกถึงเวลาเก็บไข่อาจนานไม่เพียงพอ อาจพิจารณายืดระยะเวลาเก็บไข่หลังจากฉีดยากระตุ้นไข่ตกออกไปนานกว่า 36 ชั่วโมง โดยอาจยืดไปได้ถึง 40 ชั่วโมง

เอกสารอ้างอิง

ESHRE Special Interest Group of Embryology and Alpha Scientists in Reproductive Medicine, The Vienna consensus: report of an expert meeting on the development of ART laboratory performance indicators, Reproductive BioMedicine Online (2017), https://doi.org/10.1016/j.rbmo.2017.06.015.
Vaiarelli, A., Zacà, C., Spadoni, V. et al. Clinical and laboratory key performance indicators in IVF: A consensus between the Italian Society of Fertility and Sterility and Reproductive Medicine (SIFES-MR) and the Italian Society of Embryology, Reproduction and Research (SIERR). J Assist Reprod Genet 40, 1479–1494 (2023). https://doi.org/10.1007/s10815-023-02792-1.