นพ.พัฒน์ศมา วิจินศาสตร์วิจัย
วว.สูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา, วว.เวชศาสตร์การเจริญพันธุ์,
ป.ผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช, MClinEmbryol,
EFOG-EBCOG., EFRM-ESHRE/EBCOG.
ถุงน้ำรังไข่ (Ovarian cyst) คือถุงที่มีของเหลวบรรจุอยู่ภายในหรือบนผิวรังไข่ พบได้บ่อยในสตรีวัยเจริญพันธุ์ ส่วนใหญ่ไม่มีอันตรายและหายไปได้เอง แต่ในบางกรณีอาจเป็นอุปสรรคต่อภาวะเจริญพันธุ์ โดยเฉพาะในผู้ที่ประสบปัญหามีบุตรยาก บทความนี้จะอธิบายชนิดของถุงน้ำรังไข่ที่เกี่ยวข้องกับภาวะมีบุตรยาก แนวทางการวินิจฉัยและการรักษา รวมถึงข้อควรพิจารณาในกรณีที่ต้องเข้าสู่กระบวนการทำเด็กหลอดแก้ว (IVF)
จากงานวิจัยพบว่าผู้หญิง 1 ใน 3 มีประสบการณ์ตรวจพบถุงน้ำรังไข่ และแต่ละปีมีผู้หญิงราว 100 ล้านคนที่ตรวจพบว่ามีถุงน้ำรังไข่
โดยทั่วไปแบ่งถุงน้ำรังไข่เป็น 3 ประเภท ได้แก่
ถุงน้ำรังไข่ที่เกิดจากการทำงานตามปกติของรังไข่ (Functional Cyst)
ถุงน้ำรังไข่ที่เกิดจากเนื้องอกหรือการเจริญเติบโตผิดปกติของเซลล์ (Neoplastic Cysts)
มะเร็งรังไข่ ซึ่งไม่ได้กล่าวถึงในบทความนี้เนื่องจากพบได้นัอย
ถุงน้ำรังไข่ที่เกิดจากการทำงานตามปกติของรังไข่ เป็นถุงน้ำที่เกิดระหว่างรอบเดือนปกติ ไม่ใช่เนื้องอก ไม่ใช่มะเร็ง เกือบทั้งหมดหายได้เองโดยไม่ต้องการการรักษา แต่บางครั้งอาจรบกวนการรักษาภาวะมีบุตรยาก เช่น อาจต้องเลื่อน หรือยกเลิกรอบรักษานั้นไปก่อน ถุงน้ำในกลุ่มนี้ได้แก่
ถุงไข่ที่กำลังโต (follicular cyst)
ถุงไข่ที่ตกไปแล้ว (corpus luteum cyst)
ถุงไข่ที่เกิดจากการตั้งครรภ์ (theca lutein cyst)
ภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบ (polycystic ovary syndrome; PCOS) ซึ่งอาจนับว่าเป็น functional cyst ก็ได้แต่หมอว่ามันเป็นอีกโรคนึง ใครสนใจสามารถเข้าไปอ่านเพิ่มเติมได้ที่นี่
Follicular cyst หมายถึง ถุงน้ำรังไข่ที่เกิดจากถุงไข่ที่กำลังจะโตและตกในรอบเดือนนั้นนั่นเอง (แต่ในบางกรณีอาจเป็นถุงไข่ที่ไม่ตกในรอบเดือนก่อนหน้าก็ได้ ที่เราเรียกว่าถุงไข่ค้าง ที่มักทำให้คนไข้มีบุตรยากตัองเลื่อนรอบการรักษาไปก่อน)
ลักษณะของถุงไข่ประเภทนี้จากอัลตราซาวดน์จะเป็นถุงน้ำใส ๆ (สีดำในอัลตราซาวดน์) ขนาดมักไม่เกิน 4 ซม.
การรักษาโดยทั่วไปสามารถตรวจติดตามได้ เนื่องจากมักยุบไปเองภายในเวลา 1-2 เดือน บางรายอาจรับประทานยาคุมกำเนิดก็อาจช่วยให้ยุบเร็วขึ้น
ถุงไข่ที่ตกไปแล้ว (corpus luteum) มีบทบาทในการสร้างฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน (progesterone) ซึ่งมีความสำคัญในการเปลี่ยนผนังมดลูกให้เหมาะสมต่อการฝังตัวของตัวอ่อน และช่วยปรับสมดุลย์ของระบบภูมิคุ้มกันของผู้หญิงให้เหมาะกับการตั้งครรภ์
ลักษณะของ corpus luteum จากอัลตราซาวดน์ จะเป็นถุงน้ำสีเทาลักษณะเป็นน้ำปนเลือดและมีเลือดมาเลี้ยงที่บริเวณถุงน้ำมีปริมาณมาก
เนื่องจากเป็นถุงน้ำที่เกิดขึ้นตามรอบเดือน ซึ่งโดยทั้วไปหากไม่มีการฝังตัวของตัวอ่อน ถุงน้ำนี้ก็จะฝ่อไปเอง (มีอายุราว 14 วัน) กรณีที่มีการตั้งครรภ์เกิดขึ้น ฮอร์โมน hCG จากรกจะทำให้ถุง corpus luteum ทำงานต่อเพื่อสร้างฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนมาพยุงครรภ์ต่อไป
ถุงน้ำทั้ง 2 ชนิดนี้เกิดจากการตั้งครรภ์
Luteoma of pregnancy เกิดจากการแบ่งตัวมากผิดปกติของ luteinized stromal cells ในรังไข่ มักพบในช่วงไตรมาสที่สามของการตั้งครรภ์ มักเป็นก้อนเนื้อ ไม่ใช่ถุงน้ำ และอาจสร้างฮอร์โมนเพศชายมากได้ โดยเป็นข้างเดียวหรือทั้งสองข้างก็ได้ โดยมักหายไปเองหลังคลอด
ส่วน theca lutein cyst เกิดจากรังไข่ถูกกระตุ้นด้วยฮอร์โมน hCG สูง ทำให้เป็นถุงน้ำใสหลายใบ และมักเป็นทั้งสองข้าง theca lutein cyst สามารถหายได้เองหลังคลอดเช่นกัน แต่อาจมีอาการหน่วงท้องน้อยได้
ถุงน้ำที่ไม่ได้เกิดจากรอบเดือนปกติในกลุ่มนี้ต้องการการรักษาและติดตามนะครับ เนื่องจากมีขนาดใหญ่ขึ้น ทำลายเนื้อเยื่อรังไข่ปกติได้ บางชนิดมีโอกาสกลายเป็นมะเร็งรังไข่ได้ด้วย ถุงน้ำรังไข่ในกลุ่มนี้ ไดัแก่
Endometriotic cyst
Dermoid cyst (mature cystic teratoma)
Cystadenoma ซึ่งแบ่งชนิดย่อยเป็น 2 ชนิด ได้แก่ serous และ mucinous
Endometriotic cyst หรือ endometrioma หรือ chocolate cyst เป็นส่วนหนึ่งของโรคเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ เกิดจากเลือดระดูไหลย้อนกลับเข้ามาในช่องท้องผ่านท่อนำไข่และเซลล์ของเยื่อบุมดลูกที่อยู่ในเลือดระดูไปเจริญต่อที่อวัยวะต่าง ๆ กรณีที่เป็นที่รังไข่อาจเป็นถุงน้ำที่มีเลือดเก่า ๆ อยู่
ลักษณะที่ตรวจพบจากอัลตราซาวดน์ของ endometriotic cyst จะพบเป็นถุงน้ำข้างเดียวหรือสองข้างก็ได้ ลักษณะเป็นสีเทาขุ่นสม่ำเสมอคล้ายกระจกฝ้า (ground glass appearance) นอกจากนี้อาจพบรอยโรคของเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ที่ตำแหน่งอื่น ๆ
ปัจจุบันการรักษาเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่รวมทั้ง endometriotic cyst เป็นการใช้ยาเป็นหลัก และถือว่าเป็นโรคเรื้อรังที่ต้องใช้ยาจนกว่าจะเข้าวัยหมดระดู เนื่องจากมีโอกาสเป็นซ้ำสูงถึงปีละ 10 % โดยจะทำการผ่าตัดเมื่อมีข้อบ่งชี้เท่านั้น เช่น ถุงน้ำขนาดเกิน 5 ซม หรือมีรอยโรคที่ไปกดเบียดอวัยวะที่สำคัญ และหลังจากการผ่าตัดก็ยังคงต้องรักษาต่อเนื่องด้วยยาอยู่เนื่องจากอัตราการเป็นซ้ำสูงมากและตัวโรคทำลายเนื้อรังไข่มาก
Dermoid cyst หรือ mature cystic teratoma เป็นถุงน้ำรังไข่ที่ค่อนข้างสนุก คือ เกิดมาจากเซลล์ไข่ที่คิดว่าตัวเองโดน sperm เข้าไปปฏิสนธิ จึงเริ่มมีการแบ่งเซลล์ไปเป็นเซลล์ประเภทต่าง ๆ พยายามจะสร้างเป็นตัวอ่อน (แต่ไปไ่ม่ถึงเพราะไม่มีโครโมโซมจากอสุจิมาส่ง) เรียกปรากฎการณ์นี้ว่า parthenogenetic activation ทำให้ภายในถุงน้ำนี้จะพบเซลล์ที่มีต้นกำเนิดมาจากทั้ง 3 ชั้นของเซลล์ตั้งต้นในตัวอ่อน ได้แก่ ectoderm เช่น ผิวหนัง ผม เล็บ ฟัน เซลล์ระบบประสาท; mesoderm เช่น กระดูก กระดูกอ่อน ไขมัน; endoderm เช่น ธัยรอยด์ อยู่ในถุงเดียวกันนี้ (หมอเคยเจอมันฟอร์มเป็นกรามแล้วมีฟันงอกออกมา 4 ซี่ ลำบากเอาออกน่าดูเพราะผ่าตัดผ่านกล้อง) บางรายมีเนื้่อเยื่อธัยรอยด์เยอะ ๆ ก็อาจมีอาการธัยรอยด์เป็นพิษเลยเชียว ซึ่งกรณีนี้เราจะเรียก struma ovarii แทนนะจ้ะ ไม่เรียก dermoid แล้ว
เมื่อตรวจอัลตราซาวดน์จะพบว่าถุงน้ำประเภทนี้มีโอกาสเจอทั้งสองข้าง (ไม่ว่าจะเจอทั้งสองข้างทีเดียวหรือเจอทีละข้าง) ประมาณ 10-15% ลักษณะทางอัลตราซาวดน์จะเห็นเป็นจุดขาว ๆ สลับกับลักษณะเป็นเส้น ๆ สีขาว (dot and line pattern) บางครั้งถ้ามีพวกกระดูกหรือฟันก็จะเห็นบริเวณนั้นเป็นก้อนสีขาว ๆ เลย
เนื่องจากมันเป็นเนื้องอกและมีโอกาสเป็นมะเร็งได้ (แต่ก็ไม่เยอะหละนะ ประมาณ 2-3%) การรักษาจึงมีทางเลือกเดียวคือการผ่าตัด กรณีที่ยังต้องการมีลูกสามารถเอาเฉพาะถุงน้ำออก (cystectomy) เก็บเนื้อเยื่อรังไข่ไว้ได้นะครับ บางคนถุงน้ำใหญ่ 10 กว่า ซม. หลังเจาะถุงน้ำออกเนื้อเยื่อรังไข่บางเป็นกระดาษ ก็พบว่าสามารถหายกลับคืนร่างเป็นรังไข่กลม ๆ ได้ ถุงไข่ก็ยังเหลือเยอะ อย่าไปตัดทิ้ง ยกเว้นแต่ถ้าลูกเต้าเพียงพอแล้วพิจารณาตัดรังไข่ออกก็พอไหว (แต่อย่าลืมดูอีกข้างด้วยนะจ้ะ เป็นอีกข้างตัดหมดเกลี้ยงก็วัยทองทันทีเลยเชียว)
Cystadenoma เกิดจากเซลล์ที่บุผิวรังไข่ด้านนอกมีการแบ่งตัวผิดปกติ มีการสร้างสารน้ำออกมาเกิดเป็นถุงน้ำขึ้น ถุงน้ำกลุ่มนี้ยังแบ่งย่อยตามลักษณะสารน้ำที่อยู่ในถุง ถ้าเป็นน้ำใส ๆ เรียก serous cystadenoma ซึ่งตรวจอัลตราซาวดน์อาจพบเป็นถุงน้ำใส ๆ เหมือน follicular cyst แยกกันโดยการตรวจติดตาม ถ้าเป็น follicular cyst ก็มักยุบไปเอาภายใน 1-3 เดือน ถ้าอยู่ทนไม่ยอมยุบก็น่าจะเป็น serous cystadenoma ก็รักษาโดยการไปผ่าตัดเอาถุงน้ำออกเจ้าค่ะ
อีกประเภทหนึ่งน้ำข้างในจะเป็นมูกข้น เรียก mucinous cystadenoma ซึ่งตรวจอัลตราซาวดน์ก็จะะเห็นว่าน้ำข้างในสีเทา ๆ บางทีอาจมีหลายถุงในรังไข่ข้างเดียวหรือเป็นทั้งสองข้างก็ได้ประมาณ 10% การรักษาก็ต้องผ่าตัดเอาถุงน้ำออกเหมือนกันนะเพราะว่าเป็นเนื้องอก
ถุงน้ำรังไข่มีหลายหลากชนิดมากมาย ดังนั้นถ้าใครไปหาหมอแล้วหมอบอกว่าเป็น cyst เป็น cyst ช่วยซักให้ชัด ถามให้เคลียร์ด้วยเจ้าค่ะว่าหมอคิดว่าหนูเป็นถุงน้ำแบบไหนคะ เพราะว่าเวลาเธอมาบอกหมอต่อว่าเป็นถุงน้ำที่รังไข่เนี่ย หมอปวดใจไปไม่ถูกเจ้าค่ะ