กิน ทา ฉีด แปะ สอด 

นพ.พัฒน์ศมา วิจินศาสตร์วิจัย

วว.สูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา, วว.เวชศาสตร์การเจริญพันธุ์, 

ป.ผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช, MClinEmbryol,
EFOG-EBCOG., EFRM-ESHRE/EBCOG. 

เห็นมีคนพูดถึงช่องทางแห่งหนของการใช้ฮอร์โมนเพศ ไม่ว่าจะเกี่ยวข้องหรือไม่เกี่ยวข้องกับการรักษาภาวะมีบุตรยากก็ตาม หลายคนคงสงสัยใช่ไหมครับว่าฮอร์โมนกินอย่างเดียวไม่ได้หรือ ทำไมต้องทาผิวหนัง สอดช่องคลอด ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ ฉีดเข้าใต้ผิวหนัง วันนี้หมอจะมาเล่าใหัฟัง

เริ่มด้วย #กิน ก่อน ปกติฮอร์โมนที่เรากินเข้าไปมักจะต้องเติมหัวหรือหางของโมเลกุลฮอร์โมนเพื่อให้มันทนไม่โดนน้ำย่อยทำลายไปเสียก่อน ซึ่งส่วนที่เติมเข้ามานี้ก็มักจะต้องถูกกำจัดออกไปก่อนจึงจะทำให้ฮอร์โมนที่กินเข้าไปทำงานได้ หลังจากที่ฮอร์โมนที่เรากินดูดซึมเขั้าสู่กระแสเลือด มันก็จะผ่านไปที่ตับทันทีตามเส้นทางการเดินของเลือดที่ไปเลี้ยงทางเดินอาหาร ซึ่งตับก็จะเปลี่ยนฮอร์โมนส่วนใหญ่ให้อยู่ในรูปแบบที่มีฤทธิ์น้อยลง และกระตุ้นการสร้างโปรตีนที่มาจับกับฮอร์โมนทำให้สัดส่วนของฮอร์โมนที่จะไปออกฤทธิ์ยิ่งน้อยลงไปอีก ดังนั้น ฮอร์โมนแบบกินจึงมี #ข้อดี คือใช้ง่าย ใส่ปาก กลืน จบ แต่ #ข้อเสีย ก็คือ การดูดซึมอาจไม่ดีในบางคน และฮอร์โมนก็จะถูกตับขับทิ้งไปเสียเยอะแยะทำให้เราต้องกินฮอร์โมนเข้าไปเยอะกว่าที่ร่างกายต้องใช้จริงหลายเท่า นอกจากนี้การที่ฮอร์โมนถูกเปลี่ยนไปเป็นฮอร์โมนที่มีฤทธิืน้อยลง ที่ตับอาจทำให้เกิดมีผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์จากสารเหล่านี้ได้ อย่างเช่น ฮอร์โมน progesterone ชนิดเจลาตินแคปซูล​ (อันที่เหมือนไข่จิ้งจกเป็นต้น) เมื่อเรากินเข้าไปมันก็จะเกิดฮอร์โมนที่มีฤทธิ์น้อยลงซึ่งทำให้เราง่วง หรือคลื่นไส้ได้ #สรุป ฮอร์โมนกิน ต้องกินเข้าไปเยอะ ถึงที่อวัยวะเป้าหมายน้อย ฮอร์โมนเพศรูปแบบกินมีหลายชนิดทั้งเอสโตรเจน เช่น Estrofem, Progynova และโปรเจสเตอโรน เช่น Duphaston และ Utrogestran  เจ้า Duphaston (dydrogesterone) นี่เป็นฮอร์โมนสังเคราะห์นะครับ มันจะถูกลำไส้ดูดซึมและเดินทางไปที่อวัยวะเป้าหมายในรูป dydrogesterone เลย ดังนั้นถ้าเรากินแค่ duphaston แล้วไปเจาะดูค่าระดับ progesterone ก็อาจจะไม่ขึ้นนะครับ

ต่อมาช่องทางที่สองคือ #สอดช่องคลอด ซึ่งคนไข้หลายคนไม่ชอบ การสอดฮอร์โมนเข้าไปในช่องคลอดจะทำให้ฮอร์โมนดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือดได้อย่างรวดเร็ว ส่วนใหญ่ภายใน 30 นาทีก็จะดูดซึมได้ครบถ้วน ฮอร์โมนที่ถูกดูดซึมจะผ่านบริเวณมดลูกก่อน (ซึ่งมักเป็นอวัยวะที่เราต้องการให้ฮอร์โมนเหล่านี้ไปออกฤทธิ์เยอะ ๆ นั่นเอง หลังจากนัันฮอรโมนจะเข้าสู่กระแสเลือดไปทั่วร่างกายและไปกำจัดทิ้งที่ตับต่อไป จึงทำให้มดลูกและระบบสืบพันธุ์สตรีได้รับฮอร์โมนในระดับที่สูงมากโดยไม่ต้องใช้ฮอร์โมนเยอะ (อันนี้เค้าเรียก first-pass uterine effect) ส่วนข้อเสียของการใช้ฮอร์โมนช่องทางนี้คือคนไข้โดยเฉพาะหญิงไทยจะรู้สึกลำบากเคอะเขินเป็นอันมาก จะไปวานให้ใครสอดให้ก็จะไม่เหมาะไม่งาม กรณีที่ใครใช้ฮอร์โมนในรูปแบบสอดช่องคลอดแล้วไปเจาะระดับฮอร์โมนในเลือดก็อาจจะมีค่าฮอร์โมนในเลือดที่ต่ำเตี้ยให้เรากลุ้มใจ (แต่จริง ๆ มันเข้าไปในมดลูกเสียแยะแล้วมันเลยเข้ามาในกระแสเลือดน้อยลงไง)​ นอกจากนี้หากมีการสอดฮอร์โมนทางช่องคลอดต่อเนื่องเป็นเวลานานหลายวันหรือหลายสัปดา์ก็อาจมีกากยาออกมาดูเหมือนตกขาวผิดปกติได้ #สรุป ฮอร์โมนสอดช่องคลอด ฮอร์โมนจะถึงอวัยวะเป้าหมายเยอะด้วยปริมาณฮอร์โมนที่น้อย เจาะฮอร์โมนในเลือดก็อาจออกมาต่ำ ฮอร์โมนสอดช่องคลอดมักเป็นฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสเตอโรนครับ เช่น Utrogestran, 8% Crinone, Cyclogest, Endometrin เป็นต้น

ต่อมาฮอร์โมนรูปแบบ #ทาผิว ซึ่งผิวหนังเป็นอวัยวะที่มีพื้นที่ผิวมากที่สุดในร่างกายเลยนะครับ เมื่อเราทาฮอร์โมนที่ผิว มันก็จะถูกดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือดโดยตรงและไปที่บริเวณอวัยวะเป้าหมายก่อนแล้วถึงจะไปที่ตับและถูกกรองทิ้งออกไป ทำให้ระดับฮอร์โมนในเลือดสูง และฮอร์โมนก็จะไปถึงอวัยวะเป้าหมายเยอะ ถูกกำจัดน้อย ฮอร์โมนใช้ทางผิวหนังม่ีทั้งรูปแบบเจลทาและแผ่นแปะซึ่งเกือบทั้งหมดเป็นฮอร์โมนเอสโตรเจน เช่น Oestrogel, Estrodose, Divigel และ Climara (แผ่นแปะ)

สุดท้ายรูปแบบ #ฉีด ทั้งฉีดทางกล้ามเนื้อและฉีดใต้ผิวหนัง กลุ่มนี้พอฉีดฮอร์โมนก็จะถูกปล่อยเข้าสู่กระแสเลือดโดยตรง ทำให้ระดับฮอร์โมนในเลือดสูง (แต่ระดับฮอร์โมนที่อวัยวะที่เราต้องการให้ฮอร์โมนออกฤทธิ์อาจไม่พอก็ได้) การฉีดเข้ากล้ามฮอร์โมนจะค่อย ๆ ถูกปล่อยออกมาในระยะเวลาที่นานกว่าฉ๊ดเข้าใต้ผิวหนัง แต่ก็แลกมาด้วยความเจ็บปวดที่มากกว่าขณะฉีดเนื่องจากส่วนใหญ่ฮอร์โมนฉีดเข้ากล้ามมักจะต้องทำละลายด้วยน้ำมันซึ่งเหนียวหนืดกว่านั้นเอง ฮอร์โมนรูปแบบฉีดนี้มีทั้งเอสโตรเจน เช่น progynova แบบฉีด (ประเทศไทยไม่มีจำหน่าย) และโปรเจสเตอโรน เช่น Proluton ชนิดฉีดเข้ากล้ามเนื้อที่เราคุ้นเคย ส่วนต่างประเทศจะมีโปรเจสเตอโรนชนิดฉีดใต้ผิวหนัง (เหมือนที่เราฉีดยาตอนกระตุ้นไข่ไงครับ)​ ซึ่งพบว่าทำให้อัตราการตั้งครรภ์สูงกว่าการใช้โปรเจสเตอโรนสอดช่องคลอดอีกนะครับ หวังว่าจะมีให้เราใช้ในเร็ววัน

ส่วนการเจาะเลือดเพื่อวัดระดับฮอร์โมนต่าง ๆ นั้น หมอคิดว่าเราสามารถเจาะตรวจได้โดยเฉพาะโปรเจสเตอโรน เพื่อดูว่าระดับที่เราทำได้นั้นเพียงพอต่อการสนับสนุนความราบรื่นของการตั้งครรภ์โดยเฉพาะไตรมาสแรกก็ดีครับ แต่ต้องมีความรู้เกี่ยวกับฮอร์โมนที่เราใช้เพื่อการแปลผลให้ถูกต้องด้วย เช่น ถ้าเรากิน Duphaston อย่างเดียว แน่นอนว่าถ้าเราเจาะระดับโปรเจสเตอโรนก็ย่อมไม่สูงเพราะ Duphaston ที่เรากินเข้าไปมันจะเดินทางไปยังอวัยวะเป้าหมายในรูปแบบของ dydrogesterone ซึ่งยังไม่สามารถตรวจได้จากการส่งตรวจฮอร์โมนปกติ หรือการใช้ยาสอดช่องคลอดบางชนิด โดยเฉพาะยาสอดโปรเจสเตอโรนที่ออกแบบมาให้ตัวยามันเกาะที่ผนังช่องคลอดและค่อย ๆ ปล่อยฮอร์โมนผ่านมดลูกเข้าสู่กระแสเลือด เช่น 8% Crinone ถ้าเราเจาะฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนในเลือดแน่นอนว่าค่าฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนในเลือดย่อมน้อยกว่าคนที่ฉีด Proluton แต่ไม่ได้แปลว่ายาสอดจะมีประสิทธิภาพน้อยกว่ายาฉีดแต่อย่างใดครับ