หมอมีบุตรยากยังเป็นสูตินรีแพทย์ไหม?

หมอมีบุตรยากยังเป็นสูตินรีแพทย์ไหม?

พอเรามีงานด้านมีลูกยากมากขึ้น ๆ ก็ทำให้เรามีความแปลกแยกกับเพื่อนร่วมงานสูตินรีแพทย์อนุสาขาอื่น ๆ โดยเฉพาะถ้าใครทำงานในโรงพยาบาลใหญ่หรือโรงเรียนแพทย์ หมอคิดว่าบางคนอาจมีปัญหาวิกฤติอัตลักษณ์ (identity crisis) ได้เลยนะ

หนึ่งในวิกฤตอัตลักษณ์แรก ๆ ของสาขาเราในฐานะแพทย์เฉพาะทางอนุสาขาคือ เรายังคงเป็นสูติแพทย์รึเปล่าวะ? หมอมีบุตรยากในยุคแรก ๆ หลายท่านดูแลผู้หญิงตลอดการตั้งครรภ์และทำคลอดทารกที่พวกเขาช่วยให้ท้อง ไปดูในตำราจะพบรูปหมอระดับตำนานอุ้มเด็กแรกคลอดแฝดสองแฝดสามในชุดผ่าตัด(หมอก็ยังทำคลอดนะ ไปนอนเฝ้าด้วย) แต่พบว่ามีหมอมีบุตรยากหลายท่านก็ส่งออกคนไข้ที่ท้องกลับไปให้สูติแพทย์ท่านอื่นเพื่อรักษาระบบการส่งต่อผู้ป่วยและเพื่อมุ่งเน้นไปที่การเติบโตของสาขา หรือบางทีก็ตื่นดึก ๆ มาทำคลอดไม่ไหว ด้วยเหตุนี้ เราจึงไม่ได้เป็นสูติแพทย์อีกต่อไป 

การกระตุ้นไข่ด้วยฮอร์โมนที่สะดวกและปลอดภัยมากขึ้น ตามมาด้วยการทำเด็กหลอดแก้ว (IVF, ICSI) ได้เปลี่ยนแปลงการทำงานของหมอมีบุตรยากไปอีก ปัจจุบัน IVF เป็นเครื่องมือขั้นสูงสุดในการจัดการกับภาวะมีบุตรยากเกือบทุกประเภท อัตราความสำเร็จของ IVF เพิ่มขึ้นอย่างมาก และเรากำลังเข้าสู่ยุคใหม่ของการวินิจฉัยและคัดกรองพันธุกรรมตัวอ่อนก่อนการฝังตัว (preimplantation genetic testing; PGT) เราไม่ได้เป็นผู้เชี่ยวชาญหรือที่ปรึกษาในเรื่องวัยหมดประจำเดือน การวางแผนครอบครัว นรีเวชในวัยรุ่น หรือการผ่าตัดผ่านกล้องอีกต่อไป และความรู้ในศาสตร์แต่ละอย่างที่กล่าวมานี้ก็ได้แผ่กิ่งก้านสาขาจนกลายเป็นหลักสูตรอบรมแพทย์ประจำบ้านต่อยอด (fellowship) สาขาใหม่ ๆ ไปแล้วด้วยซ้ำ แล้วหมอมีบุตรยากยังเป็นนรีแพทย์ไหมนะ? 

ในปี 2014 สมาคมต่อมไร้ท่อเจริญพันธุ์และภาวะมีบุตรยาก (Society for Reproductive Endocrinology and Infertility - SREI) ของสหรัฐอเมริกา ได้ทำการสำรวจการปฏิบัติงานของแพทย์สาขา REI พบว่าสัดส่วนของภาระงานดังแสดงในรูปภาพที่ 2 โดยเฉลี่ยแล้วหมอมีบุตรยากในปัจจุบันทำผ่าตัดใหญ่ 12 ครั้งต่อปี ในขณะที่ทำการเก็บไข่มากกว่า 140 ครั้ง รูปแบบการปฏิบัติงานนี้ยังสะท้อนให้เห็นเมื่อการสำรวจได้สอบถามถึงความทรงจำเกี่ยวกับการฝึกอบรมของเรา เมื่อถูกขอให้ประเมินว่าเวลาที่ใช้ระหว่างการฝึกอบรมแพทย์ประจำบ้านต่อยอดเตรียมความพร้อมสำหรับการปฏิบัติงานในปัจจุบันอย่างไร ผู้ตอบแบบสอบถามรู้สึกว่าการฝึกอบรมในปัจจุบันของเรามี "ส่วนเกิน" ในด้านศัลยกรรมเพื่อการเจริญพันธุ์และการวิจัยพื้นฐาน และมีเวลาไม่เพียงพอที่อุทิศให้กับภาวะมีบุตรยากในชาย คัพภวิทยา (embryology) การย้ายตัวอ่อน และพันธุศาสตร์ซึ่งความรู้เหล่านี้มันเป็นนรีเวชวิทยาไหมนะ? 

"โดยเฉลี่ยแล้วหมอมีบุตรยากในปัจจุบันทำผ่าตัดใหญ่ 12 ครั้งต่อปี ในขณะที่ทำการเก็บไข่มากกว่า 140 ครั้ง"

สำหรับการอบรมแพทย์ประจำบ้านต่อยอดเวชศาสตร์การเจริญพันธุ์ของประเทศไทยยังต้องผ่านวางแผนครอบครัว 2-3 เดือน โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ (ซึ่งในอเมริกาเป็นอีกอนุสาขาไปแล้ว)​ 2-3 เดือน แต่เราได้เข้าไปศึกษาหาความรู้ในห้องแลปน้อยมาก แค่ 2-3 สัปดาห์ต่อการอบรมหลักสูตร 2 ปี ซึ่งหมอว่ามันน้อยมากจนต้องไปเรียนปริญญาโท clinical embryology นั่นแหละ

นอกจากนี้บางท่านเจอไทรอยด์ผิดปกติหรือสงสัยภาวะน้ำตาลผิดปกติ เบาหวานก็ส่งไปให้อายุรแพทย์ต่อมไร้ท่อดูเลย หรือแม้แต่การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก ตรวจเต้านม ตรวจภายในประจำปีก็ส่งให้สูตินรีแพทย์ทั่วไปทำ อย่างนี้อีกไม่นานหัตถการที่หมอมีบุตรยากทำก็จะเหลือแค่อัลตราซาวดน์ประเมินการโตของถุงไข่ เก็บไข่ และย้ายตัวอ่อน 3 อย่างนี้เท่านั้นเอง มันก็ทำให้เกิดคำถามถึงขอบเขตของการฝึกอบรมของเรา เราจะยังจำเป็นต้องฝึกอบรมและให้การรับรองวุฒิบัตรในสิ่งที่เราไม่ได้ทำไปทำไม? หรือเราจะเปลี่ยนการฝึกอบรมเพื่อให้สอดคล้องกับแนวโน้มการปฏิบัติงานในปัจจุบัน? 

ไม่เป็นสูตินรีแพทย์แล้วจะเป็นอะไร๊???

หลักสูตรก็เหมือนรัฐธรรมนูญ ทั้งฉีก ทั้งแก้ ทั้งถอน ทั้งถอย ได้ตั้งไม่รู้กี่ครั้งต่อกี่ครั้ง ถ้าการปฏิบัติงานมันไม่ใช่สูตินรีแพทย์ ทำไมเราไม่ยอมรับความจริงแล้วปรับหลักสูตรให้มันทันกับยุคสมัย ออกไปใช้งานได้จริง? ควรมีการเปลี่ยนแปลงหลักสูตรอบรมแพทย์ประจำบ้านต่อยอดอย่างสิ้นเชิงเพื่อให้แพทย์ประจำบ้านต่อยอดมีทักษะในการบริหารจัดการห้องปฏิบัติการตัวอ่อนที่เกี่ยวข้องกับการทำเด็กหลอดแก้ว (ART) ของตนให้เป็นส่วนหนึ่งของการอบรม

นอกจากนี้หมอมีบุตรยากก็ควรรับผิดชอบในการจัดการภาวะมีบุตรยากในชายด้วยหรือไม่?  รวมทั้งการผ่าตัดจุลศัลยกรรมในภาวะมีบุตรยากชาย เช่น TESE? ความก้าวหน้าทางวิทยาศาสตร์ในการวินิจฉัยทางพันธุกรรมก่อนการฝังตัว รวมถึงการตรวจต่าง ๆ ในคู่สมรสที่มีมากขึ้น หลักสูตรควรมีการรวมพันธุศาสตร์และจีโนมิกทางคลินิกเข้าไปด้วยหรือไม่ โดนผู้อบรมสามารถเลือกที่จะได้รับการรับรองวุฒิบัตรด้านเวชพันธุศาสตร์คลินิกได้หากต้องการ 

ในปัจจุบัน หลักสูตรอบรมแพทย์ประจำบ้านต่อยอดอนุสาขาเวชศาสตร์การเจริญพันธุ์ของประเทศไทยเริ่มจะออกเชย ๆ ด้วยความรู้ในสาขาที่จบออกไปเราอาจไม่ได้แตะมันอีกเลยชั่วชีวิตถึงเกือบครึ่งของการฝึกอบรมและการรื้อหลักสูตรใหม่ก็ไม่ได้ง่าย เนื่องจากต้องอาศัยสรรพกำลังบุคลากรของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทยและแพทยสภา และที่สำคัญหากอนุสาขาเวชศาสตร์การเจริญพันธุ์หากจะยังอยู่ในร่มของสาขาสูติศาสตร์-นรีเวชวิทยาก็ต้องมีเวชปฏิบัติและการศึกษาต่อเนื่องที่เกี่ยวข้องเพื่อคงความรู้ความชำนาญด้านนี้ไว้ด้วย แต่หมอว่าเรายังไม่สายที่จะเริ่มปรับอะไรใหม่ ๆ ให้มันเข้ารูปเข้ารอยกว่าเดิมนะครับ ดัง Winnnie-the-Pooh กล่าวไว้ว่า 

"I am not lost for I know where I am. But however, where I am may be lost."

เอกสารอ้างอิง

• Schlaff WD. Responding to change in reproductive endocrinology fellowships. Fertil Steril 2014;101:1510–1.

• Barnhart, Kurt T. et al, Are reproductive endocrinologists still gynecologists? Fertil Steril 2015;104:1:24 - 25.