สาเหตุของภาวะมีบุตรยาก

ภาวะมีบุตรยาก (Infertility) หมายถึง การที่คู่สมรสมีเพศสัมพันธ์สมำ่เสมอ (2-3 ครั้งต่อสัปดาห์) เป็นเวลาอย่างน้อย 1 ปี โดยไม่มีการคุมกำเนิด แต่ยังไม่มีบุตร ซึ่งเป็นการวินิจฉัยปลายทางซึ่งเป็นผลรวมของการทำงานของระบบสืบพันธุ์ทั้งหญิงและชาย รวมทั้งเป็นตัวชี้วัดทางอ้อมของสุขภาพของทั้งชายและหญิง ดังนั้น ภาวะมีบุตรยากในแต่ละคู่จึงอาจเกิดจากสาหตุหลายอย่าง โดยแต่ละคู่อาจมีสาเหตุมากกว่า 1 สาเหตุหรืออาจตรวจไม่พบสาเหตุใด ๆ เลยก็ได้

สาเหตุของภาวะมีบุตรยากจากฝ่ายหญิง (female-factor Infertility)

สาเหตุของภาวะมีบุตรยากที่เกิดจากฝ่ายหญิงแบ่งได้ตามความผิดปกติของอวัยวะสืบพันธุ์ดังแสดงในรูปภาพที่ 1 โดยคนไข้อาจมีอาการ หรืออาการแสดงที่แตกต่างกันไปตามแต่โรคที่เป็น

รังไข่ (ovary)

รังไข่มีความสำคัญมากต่อการมีบุตรเนื่องจากเป็นอวัยวะที่ถุงไข่ที่่โอบอุ้มเซลล์ไข่อยู่ภายในจนเป็นไข่สุกและยังมีหน้าที่สร้างฮอร์โมนเพศหญิง โดยเฉพาะ estrogen และ progesterone ความผิดปกติของรังไข่ที่ทำให้มีบุตรยากแบ่งได้เป็น 2 ลักษณะ ได้แก่ 

1. ไม่มีการตกไข่ (anovulation) 

2. รังไข่เสื่อม จำนวนไข่ลดลง

ภาวะที่ทำให้ไม่มีการตกไข่ที่พบบ่อยได้แก่ polycystic ovary syndrome  (PCOS), ความผิดปกติของการทำงานของสมองส่วน hypothalamus ซึ่งสร้างฮอร์โมน GnRH มาควบคุม pituitary อีกที เช่น การออกกำลังกายอย่างหนัก หรือโรคทางจิตเวชเกี่ยวกับการกิน เช่น Bulemia หรือ anorexia nervosa นอกจากนี้เนื้องอกของต่อม pituitary ที่สร้าง prolactin (prolactinoma) ก็มีผลทำให้ไข่ไม่ตก ธัยรอยด์ฮอร์โมนผิดปกติ เป็นต้น

ส่วนภาวะรังไข่เสื่อมเกิดจากทั้งอายุที่เพิ่มมากขึ้นซึ่งจำนวนถุงไข่จะลดลงตามอายุที่เพิ่มขึ้นตามธรรมชาติอยู่แล้ว (diminished ovarian reserve; DOR) หรือเกิดจากรังไข่เสื่อมก่อนวัย (premature ovarian insufficiency; POI เข้าวัยทองก่อนอายุ 40 ปี) ไปจนถึงการเข้าวัยทอง (menopause) นอกจากนี้ยังมีโรคหรือภาวะหลายอย่างที่ทำให้ถุงไข่ถูกทำลายหรือนำมาใช้อย่างรวดเร็วก่อนกำหนด เช่น การได้รับยาเคมีบำบัด การฉายรังสีที่อุ้งเชิงกราน (pelvic radiation) โรคภูมิคุ้มกันทำลายตัวเอง (autoimmune diseases) Turner syndrome เป็นต้น

ท่อนำไข่อุดตัน (tubal blockage)

ท่อนำไข่มีบทบาทสำคัญเนื่องจากเป็นอวัยวะที่เกิดการปฏิสนธิของตัวอ่อนและเป็นอวัยวะที่อนุบาลตัวอ่อนจนถึงระยะ blastocyst ความผิดปกติที่เกิดขึ้นจนอาจทำให้ท่อนำไข่ตันได้มีหลายสาเหตุ เช่น อุ้งเชิงกรานอักเสบติดเชื้อ (Pelvic inflammatory disease; PID) เยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ (endometriosis) การติดเชื้อหนองในแท้หรือหนองในเทียม รวมทั้งพังผืดจากการผ่าตัดในอุ้งเชิงกรานหรือในช่องท้อง

มดลูก (uterus) 

มดลูก (uterus) เป็นอวัยวะที่รองรับการเจริญและพัฒนาของตัวอ่อนและทารกในครรภ์ตั้งแต่ระยะ blastocyst ไปจนถึงครบกำหนดคลอด มดลูกต้องมีความสามารถในการรับตัวอ่อนได้และสามารถยืดขยายรับการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์จนครบกำหนดคลอด หากเกิดความผิดปกติของมดลูกอาจทำให้ไม่มีการฝังตัวของตัวอ่อน การแท้ง ไปจนถึงการคลอดก่อนกำหนด 

ความผิดปกติแต่กำเนิดของมดลูก (congenital malformation of uterus) หลายชนิดสัมพันธ์กับภาวะมีบุตรยาก เช่น มดลูกวิรูป (dysmorphic uterus) ผนังกั้นช่องในโพรงมดลูก (septate uterus) เนื่องจากความผิดปกติเหล่านี้สัมพันธ์กับการมีบุตรยาก แท้งบุตรและการคลอดก่อนกำหนด

เนื้องอกมดลูก (Fibroids, myoma uteri) ที่เบียดโพรงมดลูก หรือมีขนาดใหญ่กว่า 4 ซม. ขึ้นไป หรือภาวะมดลูกบวมจากเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ ​(adenomyosis) อาจเป็นสาเหตุของภาวะมีบุตรยากได้เช่นกัน 

นอกจากนี้พยาธิสภาพในโพรงมดลูก ได้แก่ ติ่งเนื้อในโพรงมดลูก (endometrial polyps) และพังผืดในโพรงมดลูก (intrauterine synerchiae; Asherman syndrome) ก็เป็นสาเหตุของภาวะมีบุตรยาก

ปฏิสัมพันธ์ระหว่างมารดากับตัวอ่อน

นอกจากโครงสร้างของระบบสืบพันธุ์ปกติแล้ว สิ่งที่สำคัญอีกอย่างที่จะลืมไม่ได้ก็คือปฏิสัมพันธ์ระหว่างแม่กับตัวอ่อน ไม่ว่าจะเป็นความพร้อมในการรับตัวอ่อนของผนังมดลูก (endometrium receptivity) และภูมิคุ้มกันของแม่ที่ต้องปิดตาข้างนึงเพื่อรับเอาตัวอ่อนที่เหมือนกับแม่แค่ครึ่งเดียวให้อยู่กับตัวเองได้ถึง 10 เดือน ความผิดปกติของปฏิสัมพันธ์เหล่านี้ได้แก่

• วันรับตัวอ่อนของผนังมดลูกไม่ตรงกับวันที่ตัวอ่อนอยู่ หรือเรียกว่ามีการเคลื่อนของวันรับตัวอ่อน (shift of the window of receptivity) จะพบในกรณีที่ย้ายตัวอ่อนปกติแล้วไม่ฝังตัว ทราบได้โดยการตรวจ endometrium receptivity assay (ERA) 

• ภูมิคุ้มกันตัวเองสร้างภูมิมาต้านตัวอ่อน เช่น โรค antiphospholipid antibody syndrome (APAS หรือ APS) ทำให้เกิดลิ่มเลือดไปอุดตันที่บริเวณไปเลี้ยงรก 

• การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ เช่น Protein C/Protein S deficiency 

สาเหตุของภาวะมีบุตรยากจากฝ่ายชาย (male-factor infertility)

สาเหตุของภาวะมีบุตรยากจากฝ่ายชายมีหลายสาเหตุดังแสดงในรูปภาพที่ 2 ส่วนใหญ่ผู้ที่มีปัญหาจากฝ่ายชายมักไม่มีอาการ หรืออาการแสดงที่ผิดปกติแ แต่มักเป็นการตรวจพบจากการตรวจอสุจิ

สาเหตุของภาวะมีบุตรยากจากฝ่ายชายสามารถแบ่งได้เป็น 3 หมวด ดังต่อไปนี้

1. ความผิดปกติของการสร้างและลำเลียงอสุจิ

2. ความผิดปกติของฮอร์โมน

3. ความผิดปกติทางพันธุกรรม 

ความผิดปกติของการสร้างและลำเลียงอสุจิ

ตัวอสุจิมีการสร้างจาก seminiferous tubules ในอัณฑะ และถูกลำเลียงผ่านท่อในอัณฑะไปเก็บที่ epididymis เพื่อกระตุ้นให้เกิดการเคลื่อนไหว และส่งผ่าน vas deferens ไปที่ seminal vesicles โดยมีสารคัดหลั่งจาก prostate gland, Cowper gland และ bulbourethral gland ดังนั้นการแบ่งตัวสร้างตัวอสุจิที่ผิดปกติ หรือการที่มีการอุดตันของทางเดินอสุจิก็จะทำให้เกิด male-factor infertility 

ภาวะที่ทำให้การสร้างและลำเลียงอสุจิผิดปกติ เช่น varicocele (เส้นเลือดขอดที่บริเวณอัณฑะ) เคยมีอุบัติเหตุบาดเจ็บที่อัณฑะ ติดเชื้อคางทูมที่อัณฑะ (Mump orchitis) ดื่มเหล้า สูบบุหรี่หรือใช้สารเสพย์ติด เคยได้รับยาเคมีบำบัด ฉายรังสีบริเวณอัณฑะ หรือโรคประจำตัวที่รุนแรงบงาอย่าง

ความผิดปกติของฮอร์โมน

ฮอร์โมนหลักที่ควบคุมการสร้างและลำเลียงอสุจิ ได้แก่ Testosterone, FSH และ LH ความผิดปกติของฮอร์โมนที่พบได้บ่อย เช่น เนื้องอกต่อม pituitary, Contenital adrenal hyperplasia, Cushing's syndrome เป็นต้น

โรคทางพันธุกรรม

โรคทางพันธุกรรมหลายชนิดที่ทำให้การสร้างและหลั่งอสุจิผิดปกติ มีทั้งความผิดปกติของจำนวนโครโมโซม เช่น Klinefelter's syndrome (XXY) หรือความผิดปกติของยีน เช่น Y-chromosome microdeletion เป็นต้น

สรุป

การตรวจและสืบค้นหาสาเหตุชองภาวะมีบุตรยากมีความจำเป็นเนื่องจากสาเหตุในแต่ละคู่สมรสอาจแตกต่างกัน ซึ่งส่งผลต่อการวางแผนการรักษา เพื่อให้คนไข้ประสบความสำเร็จ มีลูกสมประสงค์ไว ๆ  ครับ 

เอกสารอ้างอิง

• Division of Reproductive Health, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion. Infertility FAQs. https://www.cdc.gov/reproductivehealth/infertility/index.htm accessed on 17 Mar 2024.